病历评审(4)

三，患者彭化云，女，81岁，住院号：8955 经治医生：陈大伟

1，入院通知单无经收人签名。--1

2，入院记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3

3，阳性体征描述不规范。--3

4，三级查房缺少内涵质量，过于空洞--3

5，病程记录不规范，缺诊断依据，少出院小结。--4

6，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2

7，无知情谈话记录。--3

8，病历中字体能辩认，通读，但欠工整，病历不整齐--2

评分80分 乙级

四，患者胡居祥，男，85岁，住院号9023 经治医生：陈大伟

1，入院通知单无经收人签名。--1

2，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4

3，入院记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3

4，三级查房缺少内涵质量，过于空洞--3

5，病程记录不规范，缺诊断依据，上级医师查房未鉴名，少出院小结。--4 6，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2

7，无知情谈话记录。--3

8，病历中字体能辩认，通读，但欠工整，病历不整齐--2

评分78分 乙级

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