市级统筹实施意见（衢政发[2009]69号）(2)

机制。全市范围内，参保人员（1997年12月31日以前参加职工基本养老保险、1998年1月1日后退休的人员简称“中人”，1998年1月1日后首次参加职工基本养老保险的人员简称“新人”）退休以后要继续享受城镇职工基本医疗保险各项统筹项目待遇应符合下列缴费年限条件：

（1）本意见实施前，已经参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，城镇职工基本医疗保险实际累计缴费年限满10年；“新人”城镇职工基本医疗保险累计实际缴费年限满15年。

其中：各地在本意见实施前已参保的人员，住院医疗保险待遇和个人账户待遇仍按各地原规定的条件享受。但设置5年过渡期，2015年1月1日起按上述标准执行。

本意见实施后，首次参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，累计城镇职工基本医疗保险实际缴费年限分别满15年；“新人”累计城镇职工基本医疗保险实际缴费年限分别满20年。

（2）本意见实施前的个人账户实际缴费年限可以按1﹕1比例折算成门诊统筹实际缴费年限。

（3）参保人员到达办理领取养老金手续时，某项享受医疗保险待遇的实际缴费年限不到规定条件的，可以在办理领取养老金手续前进行一次性补缴，补足规定的缴费年限。补缴的缴费基数和比例按办理补缴手续时的缴费标准确定。补缴的年限只计算缴费年限，不享受补缴年限时间段内的相关待遇。

4．统一个人账户建账标准和管理。

（1）本意见实施后，由社保经办机构建立和管理的医保个人账户建账标准统一调整为：在职人员３％，其中，１％从个人缴费中划入，2％从个人账户统筹基金中划入；退休人员3.5％，70岁以上退休人员4％，全部从个人账户统筹基金中划入。

（2）城镇职工基本医疗保险个人账户纳入医疗保险卡统一管理。参保人员的个人账户资金由社保经办机构集中管理，设立专户。参保人员在医保定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户支付符合有关规定的医疗费用，由社保经办机构统一按月与医保定点医疗机构和定点零售药店结算。

（3）本意见实施前未由社保经办机构统一建立和管理医保个人账户的县（市、区）用人单位，建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度后，原则上不再由社保经办机构建立和管理医保个人账户。

（4）随着城镇职工基本医疗保险制度的完善，城镇职工基本医疗保险制度逐步过渡到医疗保险门诊和住院“双统筹”保障模式，医保个人账户逐步改由用人单位按相关政策规定自建或不建。

5．统一建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度。

在1个自然年度内，参保人员在市内定点医疗机构发生的符合门诊统筹基金支付范围的普通门诊医疗费，由医疗保险门诊统筹基金和个人分别承担：

（1）医疗保险门诊统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。参保人员起付标准400元，全年统筹基金累计最高支付限额2000元。

起付标准以下的门诊医疗费用由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的门诊医疗费用由基金和参保个人共同承担。

（2）起付标准以上的门诊医疗费用基金按下列标准支付： 年累计普通门诊医疗费起付标准以上至1000元（含1000元），在职参保人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付40%。

年累计普通门诊医疗费1000元以上至2000元（含2000元），在职参保人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付50%。

退休人员统筹基金支付比例，每段增加5个百分点。

（3）参保人员在外地和非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。异地安置的退休人员门诊医疗保障采取包干形式解决，按各县（市、区）行政区划内上年度发病人员门诊统筹基金人均支付数发给。

（4）具体实施办法另行制定。 6．统一住院统筹待遇标准。

参保人员发生的住院医疗费用（包括家庭病房医疗费用和特殊病种门诊医疗费用），由医疗保险住院统筹基金和个人分别承担：

（1）按项目收费住院的待遇支付办法：

城镇职工基本医疗保险住院统筹基金设起付标准和全年累计最高支付限额。住院统筹基金起付标准(以下简称起付标准)为800元。年度内多次住院，第二次起起付标准比上一次起付标准减少200元，第三次起不设起付标准。

起付标准以下的住院医疗费用（包括家庭病房医疗费用和特殊

病种门诊医疗费用）由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由基金和参保个人共同承担，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

年累计住院医疗费起付标准以上至25000元（含25000元），统筹基金支付82%；

年累计住院医疗费25000元以上至60000元（含60000元），统筹基金支付85%；

年累计住院医疗费60000元以上至110000元（含110000元），统筹基金支付87%。

退休人员统筹基金支付比例每段分别增加5个百分点。 （2）单病种收费住院的待遇支付办法。

医疗保险住院统筹基金不设起付标准。参保人员住院治疗列入基本医疗保险单病种收费的病种，参保人员个人自负相应的比例后由统筹基金支付，不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）。

（3）精神病人按床日收费的住院待遇支付。

参保人员住院治疗列入基本医疗保险精神疾病的病种，参保人员个人自负相应的比例后由统筹基金按床日规定金额支付。具体支付标准可根据定点医疗机构的等级和费用水平确定。

（4）一个年度内设起付标准的有效次数含按单病种收费住院和精神病床日收费住院等各类结算办法住院的次数；在全市范围内不

同行政区域之间医保关系转移的，同一年度内在各地住院的次数应累计计算。

（5）住院医疗费用为包括按项目收费住院、按单病种收费住院和精神病床日收费住院等各类结算办法住院发生的符合基金支付范围的医疗费用。

（6）全年统筹基金累计最高支付限额110000元（家庭病床医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算），起付标准和最高支付限额可根据基金收支、社会经济发展和医疗消费水平变化等情况以及上级要求适时调整。

家庭病房和特殊病种范围和门诊就医办法另行修订。

（7）参保人员因病确须转上级医院就医的，在本地定点医疗机构住院的须由定点医疗机构建议并经社保经办机构同意；直接要求转上级医院就医的，须由参保人员本人到社保经办机构申请，经社保经办机构检查审定后转出。其住院医疗费用先由个人适当负担，转市外省内定点医疗机构的，自负5%，转省内非定点医疗机构的，自负10%，转省外医疗机构的，自负15%，再按相关规定享受医保待遇。未经批准自行转院就医的，其医疗费用统筹基金不予支付。省外医疗费用中的药品和医疗服务价格高于浙江省药品和医疗服务价格的按浙江省药品和医疗服务价格执行。

参保人员在衢州市范围内参保地以外其它县（市、区）定点医疗机构就医的，须报经参保地社保经办机构审批同意并按转院管理，但待遇享受按本地医院就医管理，不设自理比例。

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