情景模拟案例(2)

（一）贫血的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、实验室检查、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施、预防贫血的注意事项。

1、贫血的定义

“贫血”是指人体外周血在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。由于红细胞容积测定较复杂，临床上常用血红蛋白（Hb）浓度来代替。在中国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。

2、贫血的具体分类： （1）缺铁性贫血

缺铁而影响血红蛋白合成所引起的贫血，见于营养不良、大量成长期小量出血和钩虫病；只要是女性就比较容易患上缺铁性贫血，这是因为女性每个月生理期会固定流失血液。

（2）出血性贫血

急性大量出血（如胃和十二指肠溃疡病、食管静脉曲张破裂或外伤等）所引起的。

（3）溶血性贫血

红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”

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（4）巨幼红细胞性贫血

缺乏红细胞成熟因素而引起的贫血，缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血，多见于婴儿和孕妇长期营养不良；巨幼细胞贫血是指骨髓中出现大量巨幼细胞的一类贫血。这种巨幼细胞的形成是DNA合成缺陷的结果，核的发育和成熟落后于含血红蛋白的胞浆。绝大多数巨幼细胞贫血是由叶酸、维生素B12缺乏引起的。

（5）再生障碍性贫血

造血功能障碍引起的贫血，再生障碍性贫血（AA，简称再障），是由多种原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少为主要表现的疾病。再生障碍性贫血的病理变化主要为红骨髓的脂肪化，也就是说原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代，取代的数量越大则贫血越严重。

（6）地中海贫血

地中海贫血(在香港叫链状细胞性贫血)按照受累的氨基酸链来分类，主要有α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)α地中海贫血多见于黑人，β地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。 我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见。若夫妻为同型地中海型贫血的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者，因此，在遗传咨询及产前诊断方面，这是非常重要的疾病。

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（7）慢性病性贫血

慢性病性贫血（ACD）通常是指继发于其他系统疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异常等。直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血。这一类也是老年人最常见的贫血。

3、贫血的原因

（1）造血的原料不足，如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血；

（2）血红蛋白合成障碍，如叶酸，维生素 B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血；

（3）血细胞形态改变，如基因突变导致的镰刀形贫血症； （4）各种原因导致的造血干细胞损伤，如再生障碍性贫血贫血； （5）频繁或者过量出血、失血而导致的贫血； （6）各种原因导致的红细胞破坏而致的贫血。 4、发病机制 （举例：缺铁性贫血）

铁缺乏对造血及多种组织器官的功能均有影响。

（1）缺铁对造血系统的影响 经小肠吸收的食物铁或衰老红细胞破坏释放的铁经运铁蛋白转运至幼红细胞及储铁组织。幼红细胞摄取的铁在线粒体内与原卟琳结合，形成血红素。后者再与珠蛋白结合形成血红蛋白。因此，铁是构成血红蛋白必需的原料，严重铁缺乏必然引起小细胞低色素性贫血。人体血红

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蛋白铁约占机体总铁量的70%。余下的30%以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存在肝、脾、骨髓等组织称储存铁，当铁供应不足时，储存铁可供造血需要。所以铁缺乏早期无贫血表现。当铁缺乏进一步加重，储存铁耗竭时，才有贫血出现。故缺铁性贫血是缺铁的晚期表现。

（2）对非造血系统的影响 体内许多含铁酶和铁依赖酶，如细胞色素C、过氧化酶、单胺氧化酶、腺苷脱氨酶等。这些酶控制着体内重要代谢过程。其活性依赖铁的水平。因此，铁与组织呼吸、氧化磷酸化、胶原合成、卟琳代谢、淋巴细胞及粒细胞功能、神经介质的合成与分解、躯体及神经组织的发育都有关系。铁缺乏时因酶活性下降（可开始出现于缺铁的早期），导致一系列非血液学改变。如上皮细胞退变、萎缩、小肠粘膜变薄致吸收功能减退；大脑皮质层、下丘脑5-羟色胺、多巴胺等介质堆积引起神经功能紊乱；甲状腺滤泡上皮细胞坏死、T4分泌减低；细胞免疫功能及中性粒细胞功能下降引起抗感染能力减低。

5、查阅相关的文献：

不少患者出现不明原因的贫血，去血液科却查不出任何病因，一直当作缺铁性贫血治疗。对此，最新一期的英国《结肠直肠病》杂志刊登新研究发现，此类不明原因缺铁性贫血很可能是结肠直肠癌的早期症状。

英国达勒姆大学教授S·达梅里博士及其同事对至少62.8万名40岁以上的患者进行了研究。参试者接受了缺铁性贫血筛查，结果发现1/3缺铁性贫血患者后来都患上了结肠癌。

近年来因减肥而造成营养失调，形成了严重贫血的又一人群

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6、贫血的临床表现

（1）一般表现 软弱无力、疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。皮肤、粘膜苍白是贫血最突出的体征，其产生机制主要是在贫血的状态下，机体为保证重要器官的供血、供氧，通过神经-体液因素的调节，促使血液重新再分配；另外由于外周血中红细胞及血红蛋白含量减少也会使病人的皮肤黏膜颜色变浅。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。

（2）心血管系统：心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。

（3）呼吸系统：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。

（4）中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。

（5）消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。 （6）生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。

（7）泌尿系统：贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。

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