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结直肠癌诊疗规范(2015年版).doc(4)

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附:结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移

N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移

N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit),无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移

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N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 有远处转移

M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)

M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 解剖分期/预后组别

期别 0 Ⅰ ⅡA ⅡB ⅡC ⅢA ⅢB ⅢC

T Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-2 T1 T3-4a T2-3 T1-2 T4a

N N0 N0 N0 N0 N0 N0

M M0 M0 M0 M0 M0 M0

Dukes MAC - A A B B B C C C C C C

- A B1 B2 B2 B3 C1 C1 C2 C1/C2 C1 C2

N1/N1c M0 N2a

M0

N1/N1c M0 N2a N2b N2a

M0 M0 M0

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ⅣA ⅣB

T3-4a T4b

N2b N1-2

M0 M0

C C - -

C2 C3 - -

任何T 任何N M1a 任何T 任何N M1b

注:1.cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。

Dukes B期包括预后较好(IIA)和预后较差(IIB、IIC)两类患者,Dukes C期也同样(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。

2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或粘膜固有层(粘膜内),未穿过粘膜肌层到达粘膜下层。

3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。

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四、外科治疗

(一)结肠癌的外科治疗规范。 1.结肠癌的手术治疗原则。

(1)全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。

(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。

(3)推荐锐性分离技术。

(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。

(5)推荐遵循“不接触”手术原则。 (6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 (7)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要。

2. 早期结肠癌的手术治疗。

(1)T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。

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(2)直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。

注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。

3. T2-4,N0-2,M0结肠癌。

(1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除。

(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。

(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 (4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探查。

(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:①由有腹腔镜经验的外科医师实施手术; ②无严重影响手术的腹腔粘连; ③无急性肠梗阻或穿孔的表现;

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