4、拟建工程项目周边环境调查表（适用于房建及其他市政项目）

拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（A-1-01）

（适用于地铁、遂道工程与附表1-A、1-B、1-C附表2配套使用） 编号：

工程名称 验收部位 序号 1 验收内容 委托第三方进行周边环境调查的是否签订相关合同 建设单位是否组织设计单位研究并提出工程周边环境调查的技术要求，明确调查的范围、对象、内容及成果要求 周边环境调查报告内容是否完整，相关图纸、影像资料是否齐全，签章是否到位 建设单位是否将工程周边环境调查报告及时提交各责任主体单位 建设单位是否向施工、监理等责任单位专门进行了周边环境调查交底且形成会议纪要 施工单位是否根据工程周边环境调查报告进行了现场实地核查 工程地址 验收时间 验收情况 2 3 4 5 6 7 当周边环境实际状况与建设单位提供的资料不一致或工程周边环境调查资料不能满足勘察、设计、施工需要时，建设单位是否及时进行专项调查补充 和完善 其他情况 设计单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 施工单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 建设单位意见（签章）： 业主代表： 日期： 8 勘察单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 环境调查单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 监理单位意见（签章）： 总监理工程师： 日期： 说明：1、该验收由建设单位组织并填写表格。 2、此表各责任主体单位各执一份。

附表1 工程周边环境调查样表（A-1-01-01）

表1-A 建筑物调查样表

工程名称 建筑物名称 地理位置 修建年代或竣工日期 产权人或管理单位 及电话 建设、勘察、设计、 施工等单位 竣工图纸情况 编号 使用现状 地上层数 地面高度 结构形式 地基变形允许值 备注 地下层数 基础埋深（标高） 基础型式 沉降观测值 说明资料来源，有无实测、影像等资料 与轨道交通工程 空间关系示意图 调查人员： 校核人员： 调查日期：

2

表1-B 桥梁调查样表（A-1-01-02）

工程名称 桥梁名称 桥梁类型 地理位置 修建年代或竣工日期 产权人或管理单位 及电话 建设、勘察、设计、施工等单位 使用现状 结构形式 跨度 桩径 地基变形允许值 备注 桥宽、桥长 基础型式 桩长 沉降观测值 说明资料来源，有无实测、影像等资料 竣工图纸情况 编号 与轨道交通工程 空间关系示意图 调查人员： 校核人员： 调查日期：

3

表1-C 地下管线调查样表（A-1-01-03）

工程名称 管线名称 管线类型、功能 地理位置 修建年代或竣工日期 产权人或管理单位 及电话 建设、勘察、设计、 施工等单位 使用现状 管线材质 埋设方式 施工方法 管线规格 埋深（标高） 管节长度 节（阀）门（或检 查井）位置 载体特征 （压力、流量、流向） 备注 特殊要求 说明资料来源，有无实测、影像等资料 竣工图纸情况 编号 接口形式 与轨道交通工程 空间关系示意图 调查人员： 校核人员： 调查日期：

4

附表2 工程周边环境基本情况调查统计样表（A-1-01-04）

编号 名称 类型 地理位置 与轨道交通工程的空间关系 修建年代或竣工日期 使用现状 产权人或 管理单位 联系电话 调查日期 备注

5

拟建工程项目周边环境调查表（A-1-01-05）

（适用于房建及其它市政工程）

基本情况 名称、数量、埋深、 位置、尺寸等 是否向设计、 施工等单位 提供资料 地下（上） 管线 毗邻建筑物 周边构筑物（含边坡、挡墙、地下工程等） 其 他 建设单位负责人签字（盖章）：

年 月 日

6

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