广中医针灸专业骨伤科重点(3)

好发人群 体征 青壮年 压痛广泛 肘后三角消失，伴弹性固定 5～12岁小儿 肱骨髁上环形压痛 有骨擦音或异常活动，肘后三角关系正常，无弹性固定

三、 小儿桡骨头半脱位（牵拉肘）：多发于4岁以下幼儿，1～3岁发病率最高。 1.解剖特点

上桡尺关节的稳定性主要依靠环状韧带的约束。幼儿时期环状韧带松弛。幼儿桡骨头发育尚不完善，头、颈的直径几乎相等。 2.诊断

① 病史：被牵拉损伤史

② 临床症状：肘部疼痛，不能上举上肢

③ 体征：肘关节呈半屈曲位，前臂呈旋前位，不敢旋后，肘关节外侧压痛，肘关节无畸形。 ④ 辅助检查：X线无异常。 3.并发症：习惯性脱位 4.治疗

复位：术者面对患儿而坐，一手握患肘，以拇指放桡骨头处，慢慢将前臂旋后，同时另一手握持患肢腕部，并向下适当用力牵拉，然后屈肘，常可听到轻微的入臼声，使其手触及患侧肩部，复位成功。疼痛立即消失，患儿能屈肘、上举患肢。

固定：一般不需固定，也可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂2～3日。

四、 髋关节脱位 1.诊断：

① 病史：车祸、塌方、堕坠等强大暴力史 ② 临床症状 ③ 体征：

后脱位，患髋呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，黏膝征(+)（患侧膝关节轻度屈曲，置于健侧膝上部），臀部触及隆起的股骨头；

前脱位，患髋呈外展、外旋、轻度屈曲畸形，黏膝征阴性（患侧膝部不能靠在对侧大腿上），在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。 ④ 辅助检查：正位X线片

2.并发症：股骨头缺血性坏死、坐骨神经损伤、下肢血液循环障碍、压迫闭孔神经致麻痹症状 3.治疗

复位：后脱位：屈髋拔伸法（艾利法）、回旋法

筋伤

1.冻结肩又称五十肩、肩周炎。属“肩痹”。

肩关节周围肌肉、肌腱、滑膜囊及关节囊的慢性损伤性炎症，以肩痛、肩关节活动障碍为其特征。常见于50左右的中年人，女多于男。

肩外展试验(+)（被动外展时，肩胛骨随之高耸） 2.网球肘（肱骨外上髁炎）

肱骨外上髁处，即前臂伸肌总腱的起始点处有疼痛和压痛。多因慢性劳损导致肱骨外上髁处形成急慢性炎症所引起。

腕伸肌紧张试验(+)（密尔试验）。 3.腕管综合症

因正中神经在腕管部受压而引起的以手指麻木为主的感觉、运动功能障碍等一系列表现的疾病。

临床症状：早期出现患手桡尺3个半手指麻木，刺痛或烧灼样痛；后期出现鱼际肌萎缩、肌力减退，正中神经区域感觉障碍，拇指不能外展。

4.臀肌挛缩症

坐位双膝不能靠拢，不能在中立位屈髋，典型的蛙式位。双髋病变者，为“绕圈”步态。Ober征(+)。 5.半月板损伤

挤压研磨试验、回旋挤压试验 (+)、股四头肌萎缩。膝关节MRI确诊。 6.侧副韧带损伤

膝关节侧方应力试验（+），X线在内翻或外翻应力作用下摄片。 7.交叉韧带损伤

抽屉试验 (+)，Lanchman(+)

一、 颈椎病 1.分型：

①颈型颈椎病：颈椎退行性变。

持续酸痛或钻痛性质，头颈部活动时加剧，头部向患侧倾斜，颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限，患部常有一些明显的压痛点。颈椎双斜位X线片 ②神经根型颈椎病：椎间孔变窄、脊神经受压。

颈肩背疼痛，并向一侧或两侧上肢放射，上肢沉重无力、麻木或有虫爬样等异样感觉。

臂丛神经牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(+)，头顶叩击试验(+)，肱二头肌反射和肱三头肌腱反射活跃，或反射减退甚至消失。

③脊髓型颈椎病：脊髓损害。

慢性进行性四肢感觉及运动功能障碍。颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，肌张力可能增高。腱反射亢进，可引起病理反射。

④椎动脉型颈椎病：椎动脉受压。

头部转动或侧弯至某一位置诱发或加重，可出现眩晕、恶心、呕吐、发作性视觉障碍和意识障碍。转颈试验(+)。 ⑤交感神经型颈椎病：刺激交感神经。

交感神经症状：头晕、头痛、眼花、流泪、心跳加快或过缓、血压升高或降低

二、 腰椎间盘突出：本病多发于20~40岁青壮年，男性多于女性；其中以腰4、5椎间盘发病率最高，腰5骶1椎

间盘次之。 1.临床表现

腰腿痛是腰椎间盘突出症最主要症状。

腰3-4突出，压迫L4神经根，引起小腿前内侧感觉异常；踝背伸肌力减弱、肌肉萎缩；膝反射减弱。 腰4-5突出，压迫L5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧皮肤感觉异常；",跖屈力量减弱。

腰5-骶1突出，压迫S1神经根，引起小腿后外侧、足背外侧缘及足底皮肤感觉减退；腱反射减弱或消失。 2.诊断

① 病史：常有腰部扭伤病史，损伤后出现严重腰痛

② 临床症状：腰腿痛。行走时常取前倾位，卧床休息取弯腰、侧卧、屈髋、屈膝的“三屈位”。 ③ 体征：腰部畸形，腰部活动受限，椎旁压叩痛并向同侧下肢放射。

直腿抬高试验及加强试验(+)，股神经牵拉试验(+)，腱反射异常，皮肤感觉异常，肌力减弱。

④ 辅助检查

X线正位片可显示腰椎侧弯，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽；侧位片显示腰椎生理前凸减

少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；

CI、磁共振成像检查可清晰地显示椎间盘突出的影像，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态。

3.鉴别

1) 腰部扭伤：有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解。

2) 慢性腰肌劳损：长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。

3) 脊柱先天性变异：原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因---L5神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺

激L5神经根；X线有相应表现。

4) 腰椎结核：结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。

5) 脊柱肿瘤：占全身肿瘤7%。原发---椎 体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移---肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加重为特征，伴有贫血，血沉加快，AKP增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），CT、MRI有助诊断。

6) 强直性脊柱炎：原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在16=20岁。病变特点：先滑膜—关节囊--韧带--增生钙化骨化--功能受限（腰直硬为特征）。X线：增生性骨边缘。

7) 类风湿（中枢型）：原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子(+)。X线：脊柱呈“竹节样改变”。

8) 老年性骨质疏松：骨质退行性变。腰痛无放射痛。X线：椎体普遍脱钙。或呈“楔形改变”或“双凹形骨折”。

三、 腰椎管狭窄症：凡造成腰椎椎管、神经根根管及椎间孔隧道的变形或狭窄而引起马尾神经或神经根受压出现

腰腿痛、间歇性跛行临床症状者。 诊断

① 病史：有长期慢性腰痛史，一般无外伤史。

② 临床表现：长期慢性腰腿痛，腰痛仅表现为下腰及骶部痛，间歇性跛行是本病的主要特征。下蹲后症状马上缓解，若继续行走则出现同样症状。常处于强迫前屈位。

③ 体征：症状重、体征轻是本病的特点之一，在患者伸腰活动后立即检查，体征可明显些。直腿抬高试验(+)者少，部分患者小腿外侧痛觉减退或消失，跟腱反射消失，膝反射无变化。

④ 辅助检查：X线检查常见有骨质增生、腰间隙狭窄。CT或磁共振成像检查可明确诊断。 鉴别 疾病 鉴别 好发年龄 症状 体征 特殊检查方法 腰椎间盘突出症 20~40岁青壮年，男性多于女性 腰椎管狭窄症 老年 腰痛前屈时加重，腰痛在腹压增高时加重 后伸时腰痛加重，腰痛麻木是双侧性，间歇性 椎旁叩压痛，下肢感觉、运动改变 直腿抬高试验及加强试验(+) 体征少 腰过伸试验(+) 骨病

1.化脓性骨髓炎（附骨疽）、化脓性关节炎（关节流注）

常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次乙型链球菌。

感染途径：血源性；外伤性；直接蔓延。

临床表现：全身高热、寒战等中毒症状。局部患肢（关节）疼痛彻骨，皮肤微红微热、肿胀，甚至皮红掀热。 体征：化脓性骨髓炎的病变骨端有深压痛和叩击痛，可作为其早期诊断的重要依据。

关节压痛、叩击痛、活动痛、波动感、屈曲挛缩畸形。

2骨关节结核（流痰、附骨痰、环跳痰等、骨痨）

诊断：

① 病史：肺结核病史或结核病接触史

② 临床症状：早期低热、盗汗、倦怠乏力、食欲不振、体重减轻等。晚期可见面色无华，舌淡苔白、头晕目眩等，偶有高热寒战等全身中毒症状。局部疼痛、肿胀、功能障碍 ③ 体征：关节畸形、肌肉痉挛、寒性脓肿，晚期常伴窦道、瘘管形成 ④ 辅助检查：结核菌素试验(+)

治疗原则：早期诊断，早期治疗——全身与局部并重，祛邪与扶正兼顾，内治和外治结合

抗结核药物原则：早期、联合、足量、规律、全程

2.类风湿关节炎（尪痹）

多见于成年女性。 诊断：

① 病史：隐匿起病 ② 临床表现

关节炎表现：四肢小关节对称性、慢性、进行性多关节炎（关节晨僵、肿胀、疼痛、活动受限、畸形）。以近端指骨间关节、掌指关节和腕关节肿痛受累多见

关节外表现：疲乏无力、低热、胃纳不佳。血管炎、心脏病变、眼损害（坏疽、心包炎、结膜炎等）。 ③ 体征：关节压痛、梭形肿胀、天鹅颈、纽扣花、鳍形手、尺偏畸形、皮下结节。 ④ 辅助检查：贫血，血沉增快，C-反应蛋白水平增高，类风湿因子(+) 3.强直性脊柱炎

20-30，男性多见。 诊断：

① 病史：有家族史或受寒湿病史 ② 临床症状：

早期腰骶部疼痛，症状逐步加重，呈上行性发展，晨僵明显（可有放射痛，但不到小腿、足背）； 晚期脊柱强直，可累及髋膝关节，活动完全丧失，脊背呈板状固定、驼背畸形。 ③ 体征：骶髂关节压痛，叩击痛。骨盆挤压分离试验(+)，“4”字试验(+)，胸廓活动度减少。 ④ 辅助检查：血沉增快，C-反应蛋白水平增高，轻度贫血，HLA-B27(+)。

X线可见骶髋关节间隙狭窄消失，呈骨性强直，晚期脊柱可见竹节样改变。

4.骨肿瘤

好发于长骨骨骺端。

CT、MRI检查可见骨质破坏、骨膜反应

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