申报南京市科技企业孵化器有关材料(2)

表1：南京市科技企业孵化器申报表

编号：

机构性质____________ 经济类型____________ 核算形式____________

南京市科技企业孵化器申请表

申报科技企业孵化器名称________ _________________________________ 运营管理单位名称（盖章）_______________________________________________ 工商注册代码____________________________法人代码_____________________ 申请单位名称（盖章）_________________________________________________ 创办主体_____________________________类型____________________________ 主导行业_____________________________________________________________ 孵化器负责人___________电话_______手机_____________E- mail____________

孵化器联络员（负责资料整理、信息上报）______________________________ 电话___________ 手机_____________ E-mail _________________QQ_________ 通信地址__________________________________邮政编码__________________ 网址 ___________________________传真______________________ 填报日期 ____________ __ 年 月 日

南京市科学技术委员会制

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孵化器名称 办公地址 孵化场地 场地拥有方式 注册资金 股东名称 资本结构 责任人情况 孵化器法人 业务负责人 孵化器管理团队状况 职工 总数 员工结构状况 姓名 年龄 文化程度 孵化面积 经营范围 资产总额 股权比例（%） 职务/职称 出资形式 联系方式 占职工总数的比例（%） 其他人员 建筑面积 孵化面积 具有大专以上学历职工总数 管理人员 营业税 占职工总数经过专业培训的比例（%） 职工人数 营销人员 服务人员 上年度缴税额 所得税 城镇土地使用税 是否在紫金科技创业特别社区 上年度总收入 其中 房产税 是否在高新技术开发区 孵化器现有在孵企业数 高新技术企业 其中 创新型企业 软件企业

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毕业企业数 民营科技企业 先进型服务业企业 上市企业 在孵企业拥有专利和专有技术情况 自有孵化资金 公共服务平台 专利代理 法律代理 合作中介机构 投融资 担保 银行 其他 产业园 相关配套载体 加速器 创业基地 其他 姓名 创业导师 培训基地 专利数 专有技术数 种子资金 单位 职务/职称 联系方式 注册资金 在孵企业经济指标 上年度总收入 上年度缴税总额 孵化器简介：（请阐述园区特色和竞争优势，可另附页） 8

孵化器未来三年的主要发展战略及长远目标（可另附页）

科技企业孵化器运营管理单位申报说明 负责人签章： 年 月 日 县（市、区）科技主管部门意见 负责人签章： 年 月 日 市科学技术委员会主管处室意见 负责人签章： 年 月 日 9

市科学技术委员会审核意见及盖章 负责人签章： 年 月 日

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