建筑施工企业安全生产许可证申请表(3)

九、特种作业人员名单

特种作业操作资格证书序号 姓 名 性别 学 历 工种 考核发证单位 11

发证时间 证书编号

十、企业所属生产单位情况

生产单位名称 所在详细地址 负责人 分管安全负责人 营业执照编号 联系电话 联系电话 安全考核证书编号 项目经理 专职安全 管理人员 安全考核证书编号 操作资格证书编号 特种作业人员 近三年安全 奖惩情况 近三年发生 事故情况 注：本表各项填写情况应与企业的相应情况一致。多于一个生产单位的，复制本表填写。 12

十一、企业安全生产条件审查情况

序号 安全生产条件 审查方法 专家组或有关部门评审意见 建立、健全安全生产责任核查企业安全责任制，制定完备的安全生产制、规章制度和操作规章制度和操作规程 规程目录、内容 1 核查企业保证安全保证本单位安全生产条件生产投入的文件、规所需资金的投入 章制度和资金、实物投入情况 2 3 核查企业设置安全管理机构的文件，及设置安全生产管理机构，专职安全生产管理按照国家有关规定配备专人员的安全生产考职安全生产管理人员 核合格证书、任命文件 主要负责人、项目负责人、核查三类人员的名专职安全生产管理人员经单及其安全生产考建设主管部门或者其他有核合格证书 关部门考核合格 4 13

5 特种作业人员经有关业务核查特种作业人员主管部门考核合格，取得的名单及其操作资特种作业操作资格证书 格证书 核查企业安全培训管理人员和作业人员每年教育计划、记录及人至少进行一次安全生产教员考核合格情况证育培训并考核合格 明 6 依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业核查企业人员和施的人员办理意外伤害保工现场有关人员参险，为从业人员交纳保险保的有效凭证 费 7 施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求 对企业的在建项目施工现场进行抽查，新设立的企业和无在建项目企业不检查 8 14

核查企业职业危害有职业危害防治措施，并防治措施，核查企业为作业人员配备符合国家劳动防护用具采购、标准或者行业标准的安全使用、检查、维修、防护用具和安全防护服装 报废等制度 9 有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案 核查危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案 10 核查生产安全事故有生产安全事故应急救援应急救援预案，以及预案、应急救援组织或者救援组织、器材、设应急救援人员，配备必要备配置情况说明和的应急救援器材、设备 救援组织人员名单 11 核查《安全生产法》、《建筑法》和《建设法律、法规规定的其他条工程安全生产管理件 条例》中规定的其他条件 12 15

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