医院药剂科核心制度汇编(2)

名，对于不规范 的处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 十六、每月对处方进行抽查，普通处方、第二类精神药品处方合格率 应≥90%，麻醉药品、第一类精神药品处方合格率应为 100%。不合格处方 是指在审方配发过程中不符合《处方管理办法》的处方。判断标准：首先 选药是否恰当、合理；处方配伍是否恰当、正确；用法是否写全、正确； 有无开大处方、乱用药现象，姓名、年龄、性别、日期等字迹是否正确、 齐全。 十七、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保留 3 年。 处方保存期满后， 经单位主要负责人批准、 登记备案，方可销毁。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-4 药品质量监督管理制度

一、 药剂科建立药品质量管理小组。科主任任组长，各专业组负责人 为组员，

全科工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方 发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，从严把好质量关。 二、 采购药品坚持药品集中招标采购的原则， 坚持药事管理委员会审 定的程序，从正规的、有资质的经营单位采购药品，从源头上杜绝假劣药 品流入医院。 三、 坚持入库质量验收制度， 购进的药品必须符合国家有关质量标准， 必须有符合国家规定的批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效 期等标示。不合格者拒绝入库，质量可疑者须经检验合格方可入库。进口 药品入库必须验视海关药检部门的检验报告 （复印件须加盖供货公司红印 章） 。 四、按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮存 药品，保证在库药品质量。建立定期质量检查制

度，对有怀疑的药品随时 停止使用和退库。出库时双方对药品质量验发、验收。 五、配方发药和病房发药要严查药品外观质量，发现变色、受潮、霉 变、产生沉淀等变质药品应立即截留，并进行登记、报告。配发药品严格 “四查十对”，防止发生差错事故和药疗事故。 六、 对医院自制制剂应进行批批检验， 并有检验过程记录和检验结果 报告。 对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等， 应有详细的登记和 记录，并妥善保管以备查。 七、经常深入临床科室，收集药品质量和不良反应情况。发现药品不 良反应或药疗事故，应进行科学分析，查找原因，并立即采取相应措施处 理，及时总结上报院领导和卫生行政部门。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-1 药事管理委员会工作制度

药事与药物治疗管理委员会（组）负责监督、指导本机构科学管理药 品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。 药事管理与药物治疗学委员会（组）设主任一名，副主任若干名。医 院院长任主任，药学/临床专家任副主任。设立由药学、医务、护理、检 验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。 一、建立药事管理与药物治疗学委员会（组）的基本原则 药事管理与药物治疗学委员会（组）要以有多学科专家的合作，透明 的方式运行， 具备相当的专业能力以及院方的委任。 需要医院管理部门强 有力和明确的支持。 二、药事管理与药物治疗学委员会（组）的目标和职能 1、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生 行政部门有关药事工作的规定； 2、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则， 并督导实施； 3、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实 施； 4、建立

药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施； 5、审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察； 6、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药 物治疗方案。 组织相关专家评价药品临床疗效与安全性， 对不合理用药提 出干预和改进措施； 7、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化 管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见； 8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、 指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见； 9、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。 三、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会 议记录，为加强信息交流构通，可建立“会议记要”形式。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-3 处方质量评价制度

为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，确保医疗质量和 安全，保障患者用药安全、有效，依据《处方管理办法》 ，特制定本制度。 一、医师处方必须使用医院统一印制的处方并按下列规范填写： 1、一般项目清晰、完整，并与病历记载一致。 2、每张处方仅限一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改。如有修改，须在修改处签名并注明修改日 期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写 名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范， 药品用法可用规范的中文、英文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿，婴幼儿写日、月龄，必要 时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处 方不得超过 5 种药品。 7、

中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、 后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特 殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 9、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 11、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 二、 处方权是医院授予在我院从事各种诊疗业务工作、 具有执业医师 资格、 并已注册的工作人员。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权 后， 才可开具麻醉药品和第一类精神药品处方， 但不得为自己开具该类药 品处方。麻醉药品和第一类精神药品处方权以医院公布的医师名单为准。 2009 年 6 月修订 药房有权拒绝调配超权限处方和院外处方。 除处方开具医师外，禁止其他人员对处方进行修改和添加。 三、 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通 用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 四、 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g） 、毫克（mg） 、微克（?g） 、纳克（ng）为单位；容量以升 （L） 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位(U)；中药饮片以克（g） 为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂 以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 五、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由。 六、对医师处方使用药物剂型、剂量、

用法的准确性；有无药物配伍 禁忌； 须做药敏试验的药品是否已做药敏试验等进行审核。 处方审核后发 现有上述相关问题存在，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。对 审核中发现的问题审核人员应当在处方调剂问题专用记录本中作如实记 录并签名。 七、定期分析处方存在各类问题的原因，并提出合理性改进意见。 八、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对我院抗生素使用情况进行 分析。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-15 新药采购审批制度

新药采购审批制度 一、新药是指本院未使用过的药品。 二、新药的采购必须经过申请，并得到批准。 三、各临床、医技应根据本专业实际情况，经过缜密调查和研究，综 合考虑各项因素，慎重提出新药采购申请。 四、药剂科在受理申请后，进行形式审查并收集保管相关资料。 五、在新药提请药事委员会会议审议之前，从有无引进的必要、是否 是医保和新农合报销品种、是否属省药品网上采购品种等方面综合考虑， 对申请药品进行筛选，确定提交药事委员会会议审议品种。 六、药事委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，对每个品种 是否采购进行表决。 七、经药事委员会批准采购的新药由药剂科按有关规定组织采购。 八、 因特殊原因须临时或紧急采购的新药， 可以按临时用药采购管理 制度进行采购。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16 临时用药采购管理制度

为了满足来我院诊疗的门诊或住院患者因病情治疗所需， 以及突发公 共卫生事件紧急用药，且无替代药品时，将采用以下临时购药方式。 一、所需药品由患者主管医生提出书面申请，并注明需要的剂型、含 量和数量。 二、申请人将书

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