28、福建省省外勘察设计单位进闽承接工程勘察设计业务登记备案管(3)

一、总院及驻闽分支机构基本情况

总院基本情况 企业名称 企业地址 法定代表人 联系电话 传 真 联系电话 移动电话 联系电话 移动电话 分支机构基本情况 机构名称 机构负责人 技术负责人 地址 联系电话 营业执照 注册号 工商注册地 工商注册 时间 分支机构人员情况 职工总数 高级职称 中级职称 技术人员总数 初级职称 职务 职务 邮政编码 职称 职称 注册资本（万元） 证书编号 证书编号 证书编号 证书编号 邮 编 技术负责人 登记备案 联 系 人 企业资质等级及承接业务范围（分类填写） 一级注册建筑师 二级注册建筑师 注册岩土工程师 分支机构办 公场所情况 建筑面积（不含员工宿舍） 一级注册结构师 二级注册结构师 其他注册人员 工作场所的性质M2 （自有、租用或借用等） - 11 -

二、驻闽分支机构技术人员情况

序号 姓 名 职 称 从事专业 身份证号 本人亲笔签名 注：含注册人员。

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三、驻闽分支机构注册执业人员情况

注册人员执业章印模（请盖端正、清晰，以便扫描） 签字字模 注：如页面不够可另附纸强。 - 13 -

四、驻闽分支机构技术装备情况表

序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注 - 14 -

五、驻闽勘察单位分支机构劳务人员及装备情况

劳 务 人 员 情 况 岗 位 姓 名 机长 观测员 钻探 安全员 试验员 记录员 装 备 情 况 钻机 钻探 机具设备 取样 机具设备 原位测试 全站仪 土工 实验仪器 型号 型号 型号 型号 型号 型号 台数 台数 台数 台数 台数 台数 台数 身 份 证 号 是否有 是否有培训证 上岗证 本人亲笔签名 水质 型号 分析设备 注：如页面不够可另附纸强。 - 15 -

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