28、福建省省外勘察设计单位进闽承接工程勘察设计业务登记备案管(2)

一、基本情况

企业名称 企业地址 联系电话 法定代表人 传 真 联系电话 技术负责人 移动电话 登记备案 联 系 人 企业资质 等级及承 接业务范 围（分类 填写） 是否有过 违规行为 证书编号 证书编号 联系电话 移动电话 证书编号 证书编号 邮 编 申请在闽 承接项目 的名称、 地点、行 业类别、 规 模

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二、参加项目的技术人员情况

序号 姓名 职称 从事专业 在项目中 担当的角色 身份证号 本人亲笔签名 注：含注册人员。

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三、注册执业人员情况

参与本项目的注册人员执业章印模 （请盖端正、清晰，以便扫描） 签字字模 注：如页面不够可另附纸强。 - 8 -

四、备案审查意见

我本人及本企业承诺： 此次填报的内容及附件材料全部真实、有效，如有虚假，本企业勘察设计 愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。同时承单位申请 诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。 意 见 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 企业出图 章印模栏（请盖端正、清晰，以便扫描） 企业（总 院）工商 所在地省 级建设行 政主管部 门意见栏 盖 章 年 月 日 项目所在地设区市建设行政主管部门初审意见栏 盖 章 年 月 日 - 9 -

附件2

省外勘察设计单位驻闽分支机构

申请单位：

填报日期：

定期登记备案申请表

福建省建设厅制

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