院感二甲医院自评结果_Word_文档(3)

7、多重耐药菌管理联席会制度 【B】符合“C”，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能（医务处、护理部等）部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 4.19.6.3 【C】 围术期抗菌药物的1.有围术期抗菌药物的预预防性使用规范。 防性使用规定并落实。 2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。 3.相关手术人员均知晓并执行。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 【B】符合“C”，并 1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节） 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3.职能（医务处、护理部等）部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。 【A】符合“B”，并 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施 2.住院病历记录的预防性 支持材料目录： 支持材料目录： 抗生素使用医嘱符合规定≥95%。 4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 【C】 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。 C 支持材料目录： 1、《医院消毒隔离技术规范》 2、全院及重点部门消毒隔离制度 3、重点部门工作流程及标准操作规程 4防护用品清单 【B】符合“C”，并 B 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 支持材料目录: 1、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部门协调机制 2、与护理部共同对消毒隔离进行督查、分析、反馈、整改。 3、护理部消毒隔离考核 4、各科室院感质控（感控手册） 支持材料目录： 1、 现场检查 支持材料目录： 1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供 2、设备检测资料有设备科提供 3设备维护及检测由供应室提供 4、消毒药械监测资料 【A】符合“B”，并 A 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、C 有效性等进行监测。 【B】符合“C”，并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 4.19.7.3 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 【C】 1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 B 支持材料目录： 1、证件抽查记录 无 C 支持材料目录 1、供应室清洗消毒及灭菌技术规范 2、供应室消毒隔离制度 3、供应室清洗消毒灭菌监测制度 4、供应室清洗消毒灭菌监测流程。 支持材料目录： 1、清洗消毒监测原始记录由供应室提供 2、质控督导检查结果、分析、整改及原始记录 【B】符合“C”，并 1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2. 职能（医务处、护理部等）部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。 2.消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。 4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记【C】 1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈B 信息系统不支持 C 支持材料目录 1、医院感染监测规范 2、按照《医院感染监测规范》制订了我院医院感染监测指标体系 3、以开展的监测清单 录。 渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 4、ICU监测资料 5、现患率调查资料 6、多重耐药菌监测资料 7、一类切口感染监测资料 8、环境卫生学及灭菌效果监测资料 8、反馈渠道《医院感染简报》及院内网 B 支持材料目录 1、每季度《医院感染简报》 2、每月环境微生物、无菌物品等检测结果、分析与改进措施 3、感控委员会会议 4、2014目标监测总结分析 【B】符合“C”，并 1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【C】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【B】符合“C”，并 专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 支持材料目录： 1、2014、2015工作总结 2、消毒灭菌实现了我院中心供应 每年现患率调查输入全国现患率调查网（无系统不支持） B 支持材料目录 1、ICU目标性监测上报省监测网 2、环境卫生学及灭菌效果监测上报县疾控中心 支持材料目录 1、殷桂华负责环境卫生学监测上报 2、吕静负责ICU目标性监测上报 支持材料目录： 1、2014、2015ICU目标性监测季度比较与分析 【A】符合“B”，并 1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告 2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。 注：共18个条款：【C】档达标16个占90% 【B】档达标13个占63% 【A】档达标5个占27%

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