院感二甲医院自评结果_Word_文档

二甲医院复审自评结果

感染管理科 评审标准 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 评价要点 自评结果 支持材料 支持材料目录： 1.任职红头文件及通知 2.2014、2015院感委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.医院感染管理工作规划 6.2014、2015年工作计划，2014工作总结 7、医院总体总体规划考核细则 【C】 1.有医院感染管理部门,C 配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 B 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2014.2015医院感染委员会会议记录 3、有对科室工作督查记录 4、有专题会议记录 5、上级主管部门检查整改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 A 支持材料目录： 1、院感科工作人员基本信息 2、医院感染管理委员会名单 C 支持材料目录： 1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部分、重点科室重点部位的感染管理制度 2、专、兼职人员熟知职责 【B】符合“C”，并 B 1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 支持材料目录： 1、医院感染管理质控原始记录及2014、2015年《医院感染简报》 2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供） 3、上级主管部门感染检查结果分析与改进 4、2014、2015年监测报告、重点部门质量考核分析与改进措施。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（科【A】符合“B”，并 A 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 室） 2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 C 【C】 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 除达到“C”要求外，还应 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 支持材料目录： 1、材料目录： 1. 2014、2015培训计划 2. 2014、2015培训课件、签名及考核总结 3、医院感染知识考核成绩 医院未把培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 支持材料目录： 材料目录： 1、 医院感染培训管理考核标准 【A】符合“B”，并 除达到“B”要求外，还应 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，C 支持材料目录： 1.院感科工作人员基本信息表。 2、医院感染监测规范 3、检测设施与微生物室共用 4、监测计划及监测目录清单 5、医院感染监测小组职责、组织、成员 调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 无软件 B 6、2014、2015年现患率调查方法及调查总结 7、2014、2015年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季） 9、ICU目标监测方法 支持材料目录： 1、2014、2015环境监测反馈、病例监测反馈 2、目标监测、现患率调查总结、分析、改进 3、2014-2015ICU目标监测分析、措施改进 6、多重耐药菌监测督查与分析，改进措施 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点） 【C】 C 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性支持材料目录： 材料目录： 1、2014、2015年监测计划及目录清单。 2、重点科室风险评估 3、重点部门感染防控措施 4、手术病人一类切口感染率（2014、2015年） 5、目标性监测 (耐药菌、ICU等) 汇总及原始资料 血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 B 支持材料目录： 材料目录： 1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册） 2、重点科室质控考核及监测及存在问题总结、分析、改进措施。 【A】符合“B”，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 无信息系统 C 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 支持材料目录： 1、医院感染暴发应急预案报告、处置 2、医院感染暴发知识培训资料 3、获得医院感染信息渠道（《医院感染简

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