内 部 情 况 通 报
第4期
广西华银铝业有限公司 二〇〇八年十月十五日
关于氧化铝厂沉降车间“9.15”事故
调查处理的通报
2008年9月15日13：30左右，在氧化铝厂沉降车间三组分离槽发生了一起碱灼伤事故。9月18日，安全环保部会同生产运行部、设备部、公司工会及事故发生单位有关人员召开了事故分析会，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故发生时间
2008年9月15日13：30左右。
二、事故发生地点
氧化铝厂沉降车间三组分离槽Ns310处。 三、事故类别 灼烫。
四、人员伤亡事故损失情况：
受伤1人；受伤人员为氧化铝厂沉降车间操作工伍申春；受伤部位为右眼；受伤程度为轻伤。
事故的直接经济损失约为0.02万元。 五、事故发生经过
2008年9月15日13：30左右，2#沉降丙班班长伍申春取三组分离槽Ns310的溢流样（温度102℃—106℃，碱浓度170—180g/l），手持取样杯，欲观察浮游物状况，就摘下防护眼镜（伍申春戴着近视眼镜）观察杯中浮游物状况。观察过程中，取样杯发生晃动，杯中溢流样溅入右眼中，伍申春在现场采取相应的急救措施后，到德保县人民医院诊治。右眼被碱轻度烧伤。
六、事故原因分析：
从收集到的事故人证、事实材料，经综合分析认为这起事故发生的原因有：
事故的直接原因
(一）伍申春观察溢流样浮游物状况时，未把取样杯放臵在专用平台上，而是手持取样杯凑近观察，以至于取样杯晃动料液飞溅入眼。
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（二）受取样液物理性质的限制，操作人员为能观察到杯中浮游物状况，取下防护眼镜，致使眼部失去防护屏障，受到伤害。
事故的间接原因
（一）生产车间没有制定取样观察作业安全操作规程，作业人员对取样观察应遵循的作业程序、怎样开展、注意哪些事项均无依据，不恰当的作业方法、方式，是事故发生的间接原因。
（二）伍申春取下防护眼镜观察分离浮游物状况，未能充分预见到可能潜在的危险，突出反映了作业人员安全意识薄弱，对作业安全风险的辨识、认知能力不足。
（三）沉降车间进行取样观察作业属经常性的作业，对操作方法适宜性、正确性未进行规范，未能及时纠正作业过程的不安全行为，造成对作业安全风险的失控。
七、事故性质及责任划分
通过调查分析，认定为这是一起责任事故，按照相关法规标准和公司有关安全管理制度的规定，相关责任划分如下：
(一）伍申春在作业时未穿戴好劳动防护用品，加之本人操作不当受到伤害，在事故中负主要责任。
（二）车间缺乏相应的安全操作规程，无法指导作业人员安全、高效的工作，导致存在习惯性违章作业行为，最终导致事故发生，沉降车间主任、安全主管副主任在事故中负管理责任。
（三）氧化铝厂安全主管领导陈中源、厂安全管理人员黄启，
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没有及时发现生产岗位缺少安全操作规程，堵住管理漏洞，对事故负领导责任。
八、处理意见
根据事故责任的划分，按照公司有关安全管理制度的规定，提出如下处理意见：
(一)按照《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》第十六条、第十九条相关规定，给予伍申春扣发一个月的绩效工资，并给予警告处分。
(二)按照《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》第十六条、第十九条相关规定，给予沉降车间第一责任人周平、车间安全主管主任黄建华各扣发一个月绩效工资；
（三）按照《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》相关规定，给予氧化铝厂安全主管领导陈中源扣发一个月绩效工资，给予给予厂安全管理人员黄启通报批评。
（四）按照《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》第十六条、第十九条相关规定，扣发沉降车间一个月10%的绩效工资。
九、防范措施
(一)由沉降车间负责在10月15日前，将取样观察浮游物作业的安全操作规程制定完成，规程中必须明确作业流程，细化作业程序，规范作业动作标准，对作业存在的危险因素采取针对性的措施。制定好的安全操作规程报氧化铝厂审批备案。
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(二)氧化铝厂沉降车间组织对取样观察人员开展安全操作培训，掌握取样操作安全技能，针对取样操作进行危险预先分析，提高作业人员反事故能力。
(三)车间、班组应加大对作业现场的安全检查，观察、分析、研究作业动作，及时发现、纠正不恰当、违章的作业行为。
(四)各单位将本起事故作为典型的事故案例，深入、广泛的开展讨论、学习，从本岗位各项操作着手分析，作业程序是否明确，动作标准符不符合安全要求，作业安全风险是否在可控、能控的范围内。
特此通报。
二〇〇八年十月十五日
主题词:安全 事故处理△ 通报
发:公司各单位，网发。
广西华银铝业有限公司办公室 2008年10月15日印发 （共印15份）
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