江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书(4)

七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）

负责人（签名） 年 月 日 八、申请真实性声明

本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担相应责任。 技术负责人（签名） 科室负责人（签名） 法定代表人(签名) 单位公章： 年 月 日 九、省辖市卫生行政部门审核意见 （一）部门名称： （二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求，具备开展的条件；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日

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