医疗质量与安全管理和持续改进实施方案(2)

（2）诊疗规范、操作技术常规； （3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务部、护理部、行政部、信息部等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄?为病员送药，有水服药，为病人导诊，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等?

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，

6

院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、放射科、门诊部、住院部、供应室等）的质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好医院行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

7

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理： 1、单病种与临床路径管理：

（1） 种单病种、1个临床路径质量控制。 ? （2）规范诊疗方案。 ?

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 ? （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。 四、医疗质量指标控制目标 ? （一）临床医疗

8

1、病床使用率≥90%? 2、病床周转次数≥45次/年 3、平均住院日≤9天 4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天 6、入出院诊断符合率≥95%? 7、手术前后诊断符合率≥95%

8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%? 9、急危重症抢救成功率≥85%? 10、疑难病症好转率≥90%?

11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%? 12、甲级病案率≥95%?无丙级病案?

13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%? 15、院内急会诊到位时间≤10分钟

16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%?

17、麻醉死亡率≤0.02%?

18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%?

19、法定传染病报告率100%? 20、完成政府指令性任务比例100% 21、手术安全核查率100%

9

22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23、输血适应证合格率≥90%?

24、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

25、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 26、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 27、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 28、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 30、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

31、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

32、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% ?

（二）急诊

1、急救物品完好率100%? 2、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间≤48小时 ? （三）门诊

1、处方合格率≥95%?

10

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库医疗质量与安全管理和持续改进实施方案(2)在线全文阅读。