关于妊娠高血压的病案分析(2)

疗，注意对维持水电解质平衡观察。经上治疗后，患者病情稳定，血压控制较理想，于术后第6天，转入产科，继续行缩宫、降压、护肝、补血等对症治疗。

五 出院情况

现产妇一般情况好，无腹痛,头痛,畏寒等不适。查体:体温正常，心肺听诊无特殊，双乳无乳胀，腹软，无压痛，切口无红肿，切口Ⅱ/甲级愈合，子宫复旧好，宫底，脐耻之间，恶露量少，无异味。

复查血常规示：WBC 11.4×10/L, N 76.3 %,RBC 2.56×10/L,HGB 78g/l, PLT 65×10/L。电解质正常。尿常规示：潜血2+，蛋白2+。24h尿蛋白定量0.23g/24h。血脂示：低密度胆固醇3.43mmol/L。肝功能示：总蛋白54.5g/L，白蛋白31.2g/L，白球比1.3。

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六 预后

患者血压维持在130/100mmHg之间，尿蛋白（-），肝功能、血常规提示正常。

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综合分析

重度妊娠高血压综合征为妊娠期所特有的疾病，患者血压可高达160/110 mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 或更高，4 h尿液中蛋白量大于或等于5g[1] 有不同程度的水肿和自觉症状出现先兆子痫,易并发脑出血急性心功能衰竭胎盘早剥等严重危及母婴生命。重度子痫前期(severe preeclampsia，SP)为妊娠高血压综合征一种，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[2-3]，表现为各器官灌注减少，临床症状为胎盘缺血，子宫灌注压减小等等[3-7]。

一 病因与诊断

目前为止，子痫前期的病因和发病机制尚不明确，可能与异常滋养层细胞侵入子宫肌层、免疫机制、血管内细胞受损、遗产、营养缺乏及胰岛素抵挡有关[8]。据根据有关流行学调查[8]表明先兆子痫的发病与下列因素有关：1.年龄≤20岁或>35岁的初孕妇。2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遗传因素家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者、或子痫患者的姐妹、女儿儿媳等。 4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。5.营养不良贫血、低蛋白血症者。6.体型矮胖体重指数>0.24者。7.精神过分紧张或工作强度压力大者。8.羊水过多、双胎、巨大儿葡萄胎者。

现已有国内外研究表明,非特异性免疫功能子在妊娠期增强，并通过炎性细胞因子发挥作用，Toll样受体4(Toll like receptor 4，TLR4)在这个过程中有着重要的作用[9]。有研究[10]提示子痫前期患者存在免疫系统被过度激活,而患者的免疫耐受不足.根据本患者病史特点，该患者病因可考虑为多方面综合结果，依据其病史、临床表现及辅助检查，对于重度子痫前期的诊断并不困难。但对病情严重程度的估计如肾脏功能损害等方面的判断较为复杂。可选择CysC、UA可作为评估子痫前期肾功能损害的敏感指标，对其进行动态监测，有利于肾功能损害的早发现、早治疗，改善孕产妇及围生儿结局[11]。

二 鉴别诊断

（一）妊娠合并原发性高血压

妊娠前有高血压史，多无蛋白尿、水肿，血压可很高但自觉症状轻，眼底检查可见动脉变细、压迹等动脉硬化表现。此类患者可并发子痫前期。该患者否认

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高血压病史，可行眼底检查进行鉴别。 （二）慢性肾炎合并妊娠

已知妊娠前患慢性肾炎者容易鉴别诊断，若妊娠前症状不明显则鉴别有一定困难。一般尿蛋白较多，可有各种管型，血浆蛋白低、尿素氮高、贫血较明显，产后不能完全恢复。 （三）可能伴有抽搐的疾病

如癫痫，临床表现为突然意识丧失，倒地，发作后对发作过程不能回忆，全身疼痛乏力。且患者多无高血压、蛋白尿、水肿表现。

三 预防

（一）加强产前高危人群的管理和监护

定期产前检查，建立、健全围产期保健。对有高危因素者，应加强产检，关注孕妇的平均动脉压。做好妊娠期高血压疾病的预测诊断工作，到早发现、早预防、延缓疾病进展。

（二）指导孕妇合理饮食与休息

妊娠期高血压疾病的发生和发展与营养缺乏有关，内脏血管痉挛使肝合成蛋白质的功能下降，胃肠道对营养物质的吸收减少，容易造成各种营养物质缺乏，尤其是低蛋白血症的发生[12]。所以应鼓励孕妇吃富含蛋白质、维生素和微量元素的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。指导孕妇合理膳食，适量补钙，减少动物脂肪摄入，防止过量的盐摄入。研究发现 ，妊娠期孕妇补钙是保障孕妇和胎儿健康的重要措施之一[13-14]。

四 治疗

子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态，适时终止妊娠[8]。 （一）休息

保证患者有充足的睡眠休息时间，睡眠时取左侧卧位，可减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。 （二）镇静、解痉及降压

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1.首选药物：（1）地西泮10mg，静推（大于5分钟） （2）25%葡萄糖液20ml+25%硫酸镁20ml(5g)静推 （3）5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点，2g/h（4）反复抽搐：可用冬眠1号1/3—1/2肌肉注射或静推。本患者，遵医嘱在术前采用5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点2g/h、降压药物（硝酸甘油）。术后持续泵入硫酸镁解痉，降压改为硝普钠+拉贝洛尔50—100mg+5%葡萄糖液500ml，静点、酚妥拉明10—30mg+5%葡萄糖液500ml，静点。利尿：速尿20—40mg，静滴。

2、注意事项：

（1）降压防止的发生同时应严密观测血压，对于本病例遵医嘱给予安定10mg,肌内注射或静脉推注（搐时禁用）。

（2）使用硫酸镁解痉时易引起镁中毒，用药前中后都应密切观察有无正常膝反射，每小时尿量不少于25 mL,24 h尿量不少于600mL 呼吸每分钟不少于16次。一旦发生镁中毒应马上用10%葡萄糖酸钙稀释后静脉推注时间不少于3min，患者如果存在酸中毒，根据二氧化碳结合率及尿素氮值，遵医嘱给予适量的碳酸氢钠

[8]

。患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力

的镇静药物[15]。有研究表明：采用硫酸镁联合碳酸钙治疗子痫前期孕妇能显著改善血液指标，降低尿蛋白量，临床疗效显著[16]。 （三）适时终止妊娠

终止妊娠时治疗妊娠期高血压疾病的有效措施[8]。有研究表明重度子痫前期孕妇入院时舒张压、终止妊娠时孕周血小板计数是判定出现不良妊娠结局的高危因素可以指导临床医生适时终止妊娠[17]。而对于妊娠期高血压疾病产妇，行剖宫产术分娩比自然分娩安全性高，手术成功率高，新生儿存活率也高，值得临床推广[18]。手术时麻醉的选择以椎管内麻醉为主，降压效果较好，但又可因抽搐、躁动、返流、误吸、呼吸困难、气道梗阻、凝血障碍，而选择气管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉，单纯全身麻醉降压效果较差，往往术中要使用降压药物[19]。该患者孕周已超过34周，胎儿已成熟[8],有终止妊娠的指标。

五 术后的处理

术后仍需定时观察血压变化情况及检查24h蛋白尿定量，因产后24h~5d以内仍有发生子痫的可能[20] 。产后还应警惕循环衰竭表现为血管收缩功能失调血压

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下降患者除无力外无其他不适如检测不及时可致死亡[21]。术后继续防止产后子痫镇静药：地西泮10mg 静推或片剂 2.5mg 口服 BID;25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液1000ml 静点。术后12小时内监测每小时血压，密切观察子宫收缩阴道出血情况,保持尿管通畅并妥善固定。产后遵医嘱用缩宫素、益母草等加强宫缩防止产后出血。定期换药，保持切口清洁干燥。

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