不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案-2013年修订版(4)

五、密切接触者情况 姓名 性别 年龄 与患者关系 现住址 工作单位 调查单位： 调查者签名： 调查时间：年月日

手机 调查时是否有发热呼吸道症状 16

附件4

不明原因肺炎病例/聚集性病例标本送检表

填表人：联系电话：单位：

姓名 性别 年龄 现住址 发病日期 采样日期 送检日期 标本种类 标本量 备注 注：标本种类包括：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液、肺组织标本、血清标本、尸检标本等。

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