不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案-2013年修订版(3)

附件2

不明原因肺炎病例个案报告卡

一、病例基本信息

卡片编号：报卡类别： 1、初次报告 2、订正报告

患者姓名*：（14岁及14岁以下患儿家长姓名*：） 身份证号：性别*：男女 出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天） 工作单位：联系电话*： 病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍 现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员 商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、 离退人员、家务及待业、其他（）、不详 病例分类*：疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者、阳性检测 发病日期*：年月日 诊断日期*：年月日时 死亡日期：年月日 订正病名：退卡原因： 报告单位：联系电话： 报告医生*：填卡日期*：年月日 备注： 二、病例其他信息 1、工作住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）

2、学校住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）

3、病例发病前2周内是否有动物接触史（养殖、贩卖、宰杀禽畜等，或密切接触病死或野生动物）？

（1）是，动物种类 （2）否

4、病例发病前2周内，其共同居住、生活、学习、工作或有其他密切接触的人群中是否有类似症状的病例？ （1）是 （2）否 （3）不清楚 5、病例是否为医务工作者？

（1）是 （2）否

6、病例是否为SARS、动物流感、新型冠状病毒或者其他新型病原体实验室工作人员？ （1）是 （2）否

7、该病例是聚集性病例的其中一例吗？ （1）是 （2）否 （3）不清楚

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8、这起聚集性病例的另外病例是否有符合不明原因肺炎诊断的？ （1）是，病例姓名，与该病例的关系 （2）否 （3）不清楚

三、实验室检测结果

（病原体名称）1、核酸检测阳性

2、病毒分离阳性

3、双份血清抗体4倍升高

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附件3

不明原因肺炎病例个案调查表

一、病例一般情况

1.姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 2.性别：□男 □女 3.民族：

4.出生日期：年月日（阳历）

（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月） 5.职业：

□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号 7.学习或工作单位： 8.联系电话:

(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话 二、病例的发病、就诊与报告经过 1.发病日期：年月日 2.请填写以下就诊情况：

就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 入住院时间 门诊/住院病历号 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 3．病例的报告单位(具体到科室)：

3.1联系方式:(1)电话:(2)传真:(3)E-mail:

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三、流行病学史

1．病例发病前2周内是否有动物接触史（如养殖、贩卖、宰杀禽畜等，或密切接触病死或野生动物）？

（1）是，动物种类，接触方式（2）否

2．病例发病前2周内，其共同居住、生活、学习、工作或有其他密切接触的人群中是否有类似症状的病例？ （1）是 （2）否 （3）不清楚 3．病例是否为医务工作者？（1）是 （2）否

4．病例是否为SARS、动物流感、新型冠状病毒或者其他新型病原体实验室工作人员？ （1）是 （2）否

5．该病例是聚集性病例的其中一例吗？ （1）是 （2）否 （3）不清楚 6．这起聚集性病例的另外病例是否有符合不明原因肺炎诊断的？ （1）是，病例姓名，与该病例的关系 （2）否 （3）不清楚 7．补充的其他信 四、标本采集情况 标本种类 采样时间 标本量 采样人员 备注 注：标本种类包括：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液、肺组织标本、血清标本、尸检标本等

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