城市老人需求评估访谈提纲(2)

⑦几乎不来。

C9 您大概多久去看望您的子女一次？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不来。

C10 您与子女们经常聊天或沟通吗？ 很多；②较多；③一般；④较少；⑤很少。 C11 您与子女们是否有共同的话题可交谈？

①有说不完的话题；②经常有话题；③偶尔有；④几乎没有。 C12 您与子女的关系如何？

①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说。 C13 您是否帮子女做家务？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

C14 您帮子女做家务的内容包括？（多选题） ①看家；②做家务；③带孩子；④管理家庭开支；⑤以上都没有。

C15 您联系子女们的原因主要有（多选排序题）：首先_______；其次_______；第三_______。 ①需要经济资助；②身体不好；③工作生活无法兼顾，需要帮助；④重大事情需要商量；⑤想念子女；⑥问候；⑦习惯；⑧找子女们聊天；⑨其它（请注明）________。

C16 子女们联系您的原因主要有（多选排序题）：首先_______；其次_______；第三_______。 ①需要经济资助；②身体不好；③工作生活无法兼顾，需要帮助；④重大事情需要商量；⑤想念父母；⑥问候；⑦习惯；⑧找父母聊天；⑨其它（请注明）________。

四、社区、政府及其他的支持情况

D1 目前，您享受到的社区服务包括：（多选题）

①免费理发；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④介绍保姆或钟点工；⑤免费体检或看病等医疗服务；⑥设立家庭病床；⑦组织文体娱乐活动；⑧组织春游；⑨安装应急救助铃；⑩其它（请注明）________。 D2 您是否去社区/街道提出过要求与帮助？ ①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 D3 您与社区/街道工作人员之间交往频率如何？ ①很高；②较高；③一般；④较少；⑤很少或没有。 D4 您与社区/街道工作人员的关系如何？

①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说。 D5 您是否参与到社区/街道开展的活动中？ ①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 D6 社区/街道是否为老年人开展过文体活动？

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①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D7 社区/街道是否为老年人的活动或交流提供方便（如建立老年人活动中心）？ ① 有；②没有。

D8 您与社区/街道中老人的交往频率（如串门等）如何？ ①很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差或不来往。 D9 您所在的社区/街道是否有社区医院或卫生站等医疗机构？ ①有；②没有。

D10 您所在的社区/街道是否为老年人提供基本的医疗服务？ ①有；②没有。

D11 您所在的社区/街道是否有养老院或托老所等养老机构？ ①有；②没有（请跳至D14题）。

D12 社区/街道内的养老机构是由 开设的？

①私人；②社会组织或单位；③社区；④政府；⑤其他（请注明）________。 D13 您认为社区/街道内养老机构的条件如何？ ①很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。 D14 您愿意去养老机构养老吗？

①很愿意；②比较愿意；③一般；④不太愿意；⑤根本不愿意。 D15 您是否得到过来自政府的经济补贴？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 D16 您是否得到过来自政府的生活帮助？

① 经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

D17 您是不是享有下列待遇？（多选题）

①老年人优待证；②高龄老人经济补贴；③特困老年人救助；④其他优待；⑤以上都没有。 D18 是否有志愿者给您提供上门的生活服务？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有（请跳至D21题）。 D19 志愿者一般都给您提供哪些生活服务？

①打扫卫生；②洗衣服；③做饭；④洗澡；⑤维修电器；⑥帮助购物物品；⑦帮助外出办理其他事务；⑧其它（请注明）________。 D20 志愿者是否会陪您聊天？ ①是；②否。

D21您是否得到过来自社会上的经济帮助？ ①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 D22 您是否得到过来自社会上的生活帮助？

① 经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

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老人的照顾者：

与老人的关系：是老人的保姆、钟点工 是老人的子女 是老人的兄弟姐妹 是 性别 年龄 文化程度 曾经或现在的职业

社会养老保险、社会医疗保险、公费医疗或合作医疗情况

② 您目前的年收入大约多少？用于照顾每位老人（家中有不止1位老人的，请分别询问每

位老人的支出金额）的支出每月约（包括衣食住行，看病）？

③ 您觉得在照顾老人的过程中，有什么困难？（首先让被访者自主回答，如果答不上来，

或者回答含糊，那就提示他：例如是否缺钱？是否有足够的时间？是否有足够的体力，是否需要有人一起和您分担？是否需要某些指导，例如了解老人的心态特征，学习一些护理方法，掌握一些医疗信息？）

④ 遇到困难时，您是如何解决的？（例如找谁或哪些政府部门？哪些商业机构？他们给您

提供了哪些帮助？）有哪些困难还没有解决？您希望得到谁的帮助？ ⑤ 您觉得老人对现在的生活满意么？过得开心么？为什么？

⑥ 您是否考虑送家中的老人去专业的养老院养老？您觉得那里与家中相比，老人能得到什

么更好的？又有什么不如在家里？

⑦ 您自己是否考虑将来进养老院？为什么（愿意进入或不愿意进入的原因）？ ⑧ 如果社区里或很近的地方就有养老院，您是否愿意把老人送去？

⑨ 如果社区里有老人日托中心（向被访者解释何谓日托中心，日托中心可根据半天或全天

的照顾服务，提供午饭、娱乐活动、聊天等，但晚上不可住宿，您得根据日托中心的上班时间接送老人……），您是否愿意把老人送去？为什么（愿意送入或不愿意送入的原因）？

⑩ 养老院、老人日托中心等，您希望是政府办，还是私营？为什么？

? 您觉得帮老人看病困难么？怎么难？（例如收费太贵，离医院太远，不知道该怎么选择

医院或医生，挂号太难，治疗效果往往不明显……）

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