访谈时间 地点： 区 街道 社区
一、 案主基本情况
A1性别：①男；②女。
A2年龄：哪年出生的？________年。
A3学历：①不识字或很少识字；②小学；③初中；④高中（中专等）；⑤大专；⑥本科及以上。
A4曾参加过的主要职业：______ __ A5是否退休？①是；②否；③没有资格。
A6是否有社会养老保险吗？有；②没有。如有，每月可领多少？______ 元 A7身体状况如何？很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。 A8有何疾病？（写出对老人影响较大的疾病）
A9您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？能；②基本能；③不太能；④不能。 A10您现在居住的房子的建筑面积约： 平米， 室 厅 卫 厨 阳台 A11 目前谁与您同住？
①独自一人居住；②配偶；③子女；④儿媳/女婿；⑤（外）孙子女；⑥父母/岳父母/公婆；⑦祖父母；⑧兄弟/姐妹；⑨亲属；⑩朋友；?保姆等；?同学/同事；?其他（请注明）__。 A12 您家去年一年的全部收入大约有多少？________元。（没有填“0”）
A11 您生活费主要来源于哪里？（多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选） ①工资；②退休金（养老保险金）；③配偶；④子女；⑤父母；⑥社会救助（如城市低保）；⑦商业保险金；⑧企业养老补贴；⑨亲友资助；⑩配偶遗嘱补贴；?遗产；?劳动收入；?出租房的房租；其他（请注明）________。
A12 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？ ①是；②否；③不知道。 A13 您目前的婚姻状况是：
①未婚；②有配偶同住；③有配偶分居；④丧偶；⑤离婚；⑥同居。
A14 您一共有几个子女？现在在世的有几个？ 个儿子，他们的年龄分别 ，有 个女儿，她们的年龄 。
A15 您一共有几个兄弟姐妹？现在在世的有几个？和他们的来往多么？ ①0个；②1个；③2个及以上。
（与子女同住的人请跳至A19题继续回答）
A16 您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。 ①您能照顾自己；②子女不需要您的生活帮助；③自由；④子女婚后独立居住；⑤避免家庭
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关系紧张；⑥住房紧张；⑦子女与自己生活习惯不同；⑧其他（注明情况）________。 A17 您是否有与子女同住的打算？
①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。 A18 在什么情况下您会与子女同住？
① 当子女需要照顾时；②当您需要子女的帮助时；③当住房条件/经济条件改善时；④当家
庭关系改善时；⑤其他（请注明）___________。
（未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）
A19 您是否有与子女分开居住的打算？
①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。
A20 您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。 ①当您不需要子女照顾时；②当子女不需要您帮助时；③当子女有能力购房时；④当自己有房居住时；⑤当家庭关系紧张时；⑥当子女结婚成家时；⑦再婚；⑧其他（请注明）____。
（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答）
A21 您是否退休？ ①是；②否；③没有资格。 A22 您配偶有社会养老保险吗？ ①有；②没有。
A23 您配偶的生活能自理吗？
①完全能自理；②部分能自理；③不能自理。
A24 就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？ ①能；②基本能；③不太能；④不能。
（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至B1题继续回答）
A25 以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列）。
题 目 性别：①男；②女。 出生年份（年） 第一个 第二个 第三个 第四个 孩子 孩子 孩子 孩子 与您的居住距离：①同住；②同一社区；③同一街道；④ 南京主城区内；⑤南京郊区或郊县；⑥江苏省内；⑦江苏省外。 经济状况如何：①非常好；②较好；③一般；④较差；⑤ 2
题 目 非常差。
第一个 第二个 第三个 第四个 孩子 孩子 孩子 孩子 二、 需求情况
（一）经济方面
B1 您现在感到家庭经济压力大吗？
①很大；②较大；③一般（请跳至B3题）；④较小（请跳至B3题）；⑤很小或几乎没有（请跳至B3题）。
B2 如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 。
①家庭开支；②个人养老；③个人医疗费用；④子女/孙辈教育；⑤子女家庭开支；⑥父母医疗费用；⑦父母养老；⑧其它（请注明）________。 B3 您需要经济上的帮助吗？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B4 您需要子女给予您经济支持吗？
①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。 B5 您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？
①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。 B6 您是否需要社区给您提供经济帮助？
① 很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B7 您是否需要政府给您提供经济帮助？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。
B8 您希望由谁给您提供经济来源？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。
①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者； ⑧其它（请注明）________。
B9 您还需要得到来自哪些方面的经济帮助？
（二）生活方面
B10 您的日常生活主要由谁来照料？（多选题）
①自己；②配偶；③子女；④父母；⑤亲戚；⑥朋友；⑦家政服务（如保姆、钟点工等）；
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⑧社区服务中心；⑨养老院；⑩其它（请注明）________；?没有人。
B11 您在下列生活中的哪些方面需要帮助？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。
①打扫卫生；②洗衣服；③做饭；④洗澡；⑤维修电器；⑥外出购物；⑦外出办理其他事务；⑧其它（请注明）________。
B12 您是否需要社区给您提供必要的生活帮助？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B13 您需要社区提供的服务有哪些？（多选题）
①设立家庭病床；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④安装应急救助铃；⑤介绍保姆或钟点工；⑥其它（请注明）________。 B14 您是否需要政府给您提供必要的生活帮助？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。
B15 您希望政府以何种方式提供生活帮助？（多选题）
①提供无偿的生活服务；②免费发放购买服务的代金券；③提供有偿的生活服务；④其它（请注明） ___。
B16 您希望由谁给您提供生活帮助？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。
①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者； ⑧其它（请注明）________。
（三）情感及心理方面
B17 您的身体状况是否会给您带来心理上的压力？
①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。 B18 您的经济状况是否会给您带来心理上的压力？
①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。 B19 您是否有失落感？
①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 B20 您是否有孤独感？
①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 B21 您认为您的心理健康状况如何？
① 很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。
B22 您需要来自哪里的关心和联系？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 。
①配偶；②子女；③兄弟姐妹；④亲戚和朋友；⑤邻居；⑥社区及街道工作人员；⑦工作单位；⑧政府；⑨其它（请注明）________。
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B23 您是否需要社区街道给老年人组织各项活动（如文体活动、志愿者活动、旅游活动等）？ ①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。
（四）医疗需要
B24 您需要医疗方面的服务吗？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B25 您需要医疗方面的经济帮助吗？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B26 您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗？ ①存在；②不存在；③不清楚。
B27 您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B28您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗？
①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。 B29 您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用？
①非常应该；②基本应该；③一本；④基本不应该；⑤根本不应该。
三、亲友的支持情况
C1 您的子女有能力给予您经济上的支持吗？ ①完全有；②基本有；③一般；④比较困难；⑤没有。 C2 您的子女给予您金钱支持频率为：
①经常；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有。 C3 2010年您的子女给了您金钱的总数目大概为： 元 C4 您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率： ①很高；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有。 C5 您的子女会帮您做家务吗？
①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。 C6 您的子女大概多长时间给您打一次电话？
①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不打电话回家。
C7 您大概多长时间给您的子女打一次电话？
①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不打电话回家。
C8 您的子女大概多久来探望您吗？
①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；
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