三基考试院感知识参考介绍

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中央导管相关血流感染预防与控制

注：中央导管相关血流感染即败血症

医务人员在日常的治疗和护理过程中由于经常与患者及其所在环境接触，很容易受到细菌污染。加强手卫生可减少中央导管相关血流感染发生。建议洗手的时间点包括，触摸深静脉穿刺插管部位之前和之后、插管、更换导管和使用导管的手卫生

无论穿刺还是护理，氯己定消毒均占优势。它能降低导管相关血流感染发生率的可能，这同其相对广谱的抗菌效果及超长作用时间有关。但需要注意洗必泰正确的使用方法，穿刺前消毒范围尽可能大（深静脉穿刺推荐大于15cm*15cm）。先平行划线再纵向划线，来回往复进行井字格擦拭，较为用力擦拭足够时间。不同于安尔碘的轻柔划圈消毒法。第一次用30秒擦一遍，第二次换棉球再用30秒擦一遍，待干至少30秒，以达到消毒效果。 如果局部皮肤湿润，擦拭和待干时间都应该达到60秒。

我院目前常用的穿刺导管为非隧道中央导管插管。和股静脉相比，锁骨下静脉和颈静脉穿刺机械损伤并发症的风险并无统计差异。股静脉感染和血栓并发症风险较大，因此成人深静脉穿刺应避免选择股静脉。对于中央透析导管，由于锁骨下静脉发生静脉狭窄的风险较高，建议选择颈静脉或股静脉。

最大无菌屏障，即进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子。使用最大无菌屏障，可减少导管相关感染。其原理是，无菌手术衣和大的无菌巾可预防导管中的长导丝受到环境物体表面的污染。

导管留置期间出现高热时，应考虑导管相关感染可能。超过5天的静脉留置患者，出现发热时，导管相关血流感染可能更大。出现疑似感染时，应立刻进行血培养，血培养采集方法：经导管内采集一瓶需氧血培养瓶和一瓶厌氧血培养瓶子，非导管一侧采集一瓶需氧血培养瓶，每瓶采血量为8～10ml。如果怀疑导管相关血流感染，应拔除导管，剪下导管尖3厘米与血培养同步送检。重新置管时，不得使用导丝经过原通路置管。

深静脉穿刺中其他需要注意的内容包括：多次重复插管可导致导管相关血流感染明显增加，因此由于技术生疏等原因导管多次插管失败时，应寻找技术帮助。留置导管是导致病人发生血流感染的重要原因，因此如果临床确实不需要再使用留置导管，应即时拔除。一旦出现感染确诊，即时进行系统院内感染报告，可有助于全院采取系统性措施减少感染的发生。

手卫生与院感的预防和控制

手卫生是降低医院感染的所有手段里：经济效益比最高的手段，也最有效的措施。它可以预防病人间微生物的交叉传播，避免医院环境受到潜在病原体的污染，预防医务人员被职业性易感病原体感染。

做好手卫生能阻止很多疾病在院内传播，以下疾病会因为手卫生的改善获得显著控制：包括呼吸机相关肺炎，导尿管相关尿路感染，导管相关血流感染（败血症），手术部位感染和伪

膜性肠炎。

在不同区域，对手卫生结果要求不同，普通病房消毒洗手后细菌监测的细菌数应≤10cfu/cm2。外科洗手后细菌监测的细菌数应≤5cfu/cm2

手卫生的五大指征：接触病人前（以保护病人免受医护人员手上有害病原微生物感染），清洁/无菌操作前（以保护病人免受医护人员手上有害病原微生物感染），接触体液后（应立刻脱去手套，并清洁双手，保护医务人员自身及周围环境免受患者有害病原微生物的感染），接触病人后（皮屑也可传播疾病，保护医务人员自身及周围环境免受患者有害病原微生物的感染），接触病人周围环境后（即便未触及病人，离开时也应洗手，以保护医务人员自身及周围环境免受患者有害病原微生物的感染）

在以下具体情况下，应该进行手卫生：同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，处理药物前，配餐前。接触伤口敷料后，摘手套后。脱隔离衣后。

手卫生设施包括：皂液＋流动水＋干手设施（纸巾或吹风机）＋速干洗手消毒剂

六步洗手法：用流动水湿润双手，用肘部而非手部开长柄水笼头，每步至少揉搓5次，用力揉搓双手，大于15秒，洗手全程不少于60秒

卫生手消毒方法，下述哪个叙述是错误的：取5ml以上的速干手消毒液（至少按压3次以上），保证手消毒剂均匀涂抹至双手所有皮肤，每步双手交换搓揉到双手干燥为止。如20秒内完全干燥，表示液体量不足。

卫生手消毒的优点包括：易于获得，抗菌效能高，使用速度快，皮肤耐受性好。因此接触传染病患者时，为医护人员自我保护考虑，流动水洗手后应进行卫生手消毒。但因卫生手消毒液含有酒精等醇类，不建议在戴有手套情况下使用。

尽管卫生手消毒有诸多优点，以下情况仍应使用流动水清洗，原因是接触产生芽胞的细菌感染（如艰难梭菌）时，芽胞可导致疾病传播，而卫生手消毒无效。当接触腹泻患者后（这些患者存在艰难梭菌所致伪膜性肠炎可能）、手部出现肉眼可见血液、体液、蛋白质污染后，医护人员使用厕所后，均应流动水清洗。

和无菌手套相比，非无菌的清洁手套的主要特点是防护功能。适用于可能接触到患者血液和体液时，同时该操作不需要无菌时，为预防医护人员自身感染病原微生物，使用非无菌清洁手套。

非无菌手套的适用场合包括具体包括：对定植或感染多重耐药菌的病人进行常规操作时。操作可能受血液、体液污染时。接触粘膜时。在侵入性插管区域附近操作时。

但在直接接触深静脉穿刺等无菌区域时，为预防血流相感染，应用无菌手套。

手套不能取代手卫生，原因包括：乳胶手套会损伤手部皮肤，手套粉末的过敏反应，手套密闭环境皮肤潮湿，乳胶手套可能存在微小孔隙，导致病原微生物透过到达病人的无菌区域。

在2014年10月20日版的美国CDC预防埃博拉指南中，推荐脱手套前用卫生手消毒。证明佩戴手套的情况下进行卫生手消毒有效。但在常规工作中，不建议这样操作，原因是酒精可溶解手套产生微小孔隙。

传染病管理

传染病报告存在时限要求，由院感科（暨防保科）向疾控中心完成。由于传染性强，危害大，霍乱等甲类传染病的报告要求为2小时。SARS等按甲类传染病管理的乙类传染病，也要求相同管理。其它临床判断存在较强传染性的疾病如脊髓灰质炎，或新发传染病如埃博拉，均需在确诊后迅速报告。以免造成其它患者和医护人员的感染。普通传染病的报告要求为24小时，肺结核等传染病即便疑似，仍需报告。HIV等确诊需要经过疾病控制中心检测确诊，样品外送及报告送达过程应保护病人隐私。

所有嗜病毒肝炎中，甲型及戊型肝炎均为粪――口传播型。

可以通过呼吸道传播的疾病包括：麻疹、腮腺炎、水痘、流脑和结核。气性坏疽通过接触传播。

医院感染管理

多重耐药菌指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。其主要传播途径是医务人员的手。我院对多重耐药菌悬挂的隔离标识是蓝色。常见的多重耐药菌包括：MRSA、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE），耐碳青霉烯类的肠杆菌科（如肺炎克雷伯杆菌）。

多重耐药菌管理需要医生、护士和工务人员共同进行，医生应立即开立医嘱并进行床旁隔离。3例或以上（感染病例在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性），立即电话通知院感

科。确定为医院感染者，医生必须24 小时内在信息系统填报《医院感染病例报告卡》。临床微生物实验室发现应及时电话报告医院感染管理科

在日常换药，护理操作及其它诊疗活动中产生的敷物，一次性弯盆、镊子、棉球、棉签、沙布、绷带等治疗废物均为感染性医疗废弃物，应投入黄色颜料袋。

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