内河航道临、跨、过河建(构)筑物(码头、水上服务区)设置

内河航道临、跨、过河建（构）筑物（码头、水上服务区）设置

许可申请表

项目名称 名称/姓名 地址 申请人 法定代表人/负责人 受委托人 电 话 电 话

航道名称： 等级： 高程系统： 邮政编码 邮政编码 地点（岸别） 结构型式 与相邻桥梁之间距离（米） 港池尺寸（长×宽）（米） 翼墙与码头前沿的夹角（゜） 申请事项情况 拟建码头护岸顶标高（米） 与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 拟建码头护岸长度（米） 申请设置吊机 （台） 吊机距河口线距离（米） 河面宽度 (米) 设计最高通航 水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底高程(米) 实际河底高程 (米) 申由请理 附 送 资 料 备注 注：1、本申请表由交通行政许可机构免费提供，亦可以从相应网站下载打印。 2、申请人应如实向许可机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人： (印)

日 期： 年 月 日

内河航道临、跨、过河建（构）筑物

（取排水口、船坞、滑道、装卸设施、专用航道交叉口等其他设施）设置

许可申请表

项目名称 名称/姓名 地址 申请人 法定代表人/负责人 受委托人

航道名称： 等级： 高程系统： 建筑物名称 地点 岸别 取（排）水口 电 话 电 话 邮政编码 邮政编码 管口直径(米) 横向流速 (米/秒) 申请事项情况 结构形式 伸出岸线 距离(米) 流量(立方米/秒) 船坞、滑道、装卸设施、栈桥、趸船、护岸等其他设施 占用岸线(米) 占用岸线（米） 纵深(米) 下水方式 前沿顶高程(米) 距航道中心线距离(米) 专用航道护岸型式 专用航道交叉道口 弯曲半径（米） 专用航道纵深（米） 专用航道口宽（米） 专用航道底宽（米） 申请理由 附 送 资 料 备注 注：1、本申请表由交通行政许可机构免费提供，亦可以从相应网站下载打印。 2、申请人应如实向许可机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人： (印)

日 期： 年 月 日

内河航道临、跨、过河建（构）筑物（桥梁）设置

许可申请表

项目名称 名称/姓名 地址 申请人 法定代表人/负责人 受委托人

航道名称： 等级： 高程系统： 结构型式 地 点 电 话 电 话 邮政编码 邮政编码 上底宽（米） 水流横向流速（米／秒） 轴线的法线与航道中心线的交角（o） 梁底高程 申请 事项 情况 跨径（米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米） 侧高（米） 净宽（米） 设计河底 高程(米) 斜边水平距离（米） 通航孔（个） 实际河底 高程(米) 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航水位(米) 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 注：1、本申请表由交通行政许可机构免费提供，亦可以从相应网站下载打印。 2、申请人应如实向许可机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人： (印)

日 期： 年 月 日

内河航道临、跨、过河建（构）筑物（跨河缆线）设置

许可申请表

航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 名称/姓名 地址 申请人 法定代表人/负责人 受委托人 结构型式 申请 事项 情况 地点 电压等级（KV） 电 话 电 话 邮政编码 邮政编码 净高（米） 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 最高通航水位(米) 河面宽度(米) 申请理由 附 送 资 料 备注 注：1、本申请表由交通行政许可机构免费提供，亦可以从相应网站下载打印。 2、申请人应如实向许可机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人： (印)

日 期： 年 月 日

内河航道临、跨、过河建（构）筑物（跨河管道、渡槽）设置

许可申请表

项目名称 名称/姓名 地址 申请人 法定代表人/负责人 受委托人

航道名称： 等级： 高程系统： 电 话 电 话 邮政编码 邮政编码 结构型式 地 点 轴线的法线与水流流向的交角（o） 管道（槽）底高程 申请 事项 情况 用 途 净高（米） 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 侧高（米） 净宽（米） 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 注：1、本申请表由交通行政许可机构免费提供，亦可以从相应网站下载打印。 2、申请人应如实向许可机构提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人： (印)

日 期： 年 月 日

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