受理编号： 冀卫受字（ ）第 号
河北省公共场所 卫生许可证申请表
申请单位(签章)
河北省卫生厅制
填 表 须 知
1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；
4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
单 位 名 称 注册地址 生产经营地址 邮编 邮编 法定代表人／负责人 身份证号 电话 经营面积 传真 联 系 人 建筑面积 职工人数 申请卫生许可项目 经济性质 从业人数 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.公共场所卫生许可证申请表 □2.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照 □3.法定代表人或者负责人有效身份证明 □4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 □5.公共场所卫生管理制度 □6.公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） 申请单位保证书 本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日
河北省公共场所卫生许可证变更申请表
申请单位 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 卫生许可项目 卫生许可证号 申请变更内容及理由： 敬 告 1、所附资料均应使用A4规格纸张打印。 2、本表申报内容不得空项，不需申明的事项请注明“无”。 需说明的有关问题
提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 《卫生许可证》原件
□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日 河北省卫生厅制
河北省公共场所卫生许可证复核申请表
30日前申请办理卫生许可证复核手续。 敬 告 1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位在卫生许可证使用期限内，于规定的复核时间提前2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。 3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。 单位名称：
地址： 邮编： 联 系 人： 电话： 卫生许可项目： 卫生许可证号：
需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ） □1.卫生许可证复核申请表
□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） □3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □4.原卫生许可证 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日 河北省卫生厅制
河北省公共场所卫生许可证延续申请表
许可证延续手续。 敬 告 1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位应当在卫生许可证有效期届满30日前申请办理卫生2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。 3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。 单位名称：
地址： 邮编： 联 系 人： 电话： 卫生许可项目： 卫生许可证号：
需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ） □1. 卫生许可证延续申请表
□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □3.卫生许可证原件和营业执照复印件
□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）
□5.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日 河北省卫生厅制
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