二级医院任务分解.病案室

序号

117151716171717181719评审标准卫生部二级医院评审细则评审要点评审方法组别医疗部责任领导陈俊责任科室医务科4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4．6．4．1【C】 ?1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2．有明确需要报告审批的手术目录。3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4．相关人员知晓上述制度与流程。1、 重大手术报告审批制度与流程2、报告审批手术目录3、培训记录，考核资料4、访谈医务科医务科医务科医务科各手术科室医务科各手术科室医务科病案室各手术科室1720有重大手术报1721告审批制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并17221723职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。监管记录（病历资料）【Ａ】符合“Ｂ”，并审批资料完整，无违规案例。档案资料、督查记录17243828二十三、病历（案）管理与持续改进评审要点3829评审标准383038314．23．1．1383238334．23．1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。医疗部陈俊【Ｃ】1．设臵病案科/室。1、医院设臵文件按照《医疗机构2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相2、工作人员一览表病历管理规定》关专业的人员<50%。等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人

院办病案室第 1 页，共 11 页

383438353836383738383839384038414．23．1．23842384338443845384638473848384938503851照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2．非相关专业的人员<20%。【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。2．有参加病案专业继续教育的记录。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。3、医院任命文件4、实地查看工作人员一览表主任任职资格、工作人员一览表医疗部1、病案工作制度和人员岗位职责2、病案工作流程3、提问1、科室人员培训规划2、继续教育相关证明3、自查记录1、.培训记录（上级培训！）陈俊病案室病案室病案室病案室病案室病案室病案室病案室病案室病案室制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。病案室医务科385238534．23．2．138542．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价2、督导改进记录。4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。1、.实地查看2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。2、医生工作站医疗部陈俊3855第 2 页，共 11 页

、急诊、住院患者写书符合

医务科医务科各临床科室各临床科室信息科3．住院患者的姓名索引：38563857按规定为门诊（1）患者个人的基本信息。、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。3、姓名索引，实地查看病案室信息科3858385938601、.提问38613862386338644．23．2．23865386638673868、急诊患者建3869立就诊记录或急诊留观病历。为每一位门诊2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书2、监管记录（主管部门、病写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施案室两者均有）、质控活动。记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2．为急诊留观患者建立病历。3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。各临床科室医务科病案室各临床科室医务科病案室医疗部陈俊信息科急诊科？信息科医务科病案室各临床科室医务科医疗部陈俊病案室督导改进记录1、医生工作站2、实地查看3、？4、实地查看监管记录38703871387238734．23．2．33874【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。督导改进记录【Ｃ】现场检查病案科：1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓1、2、实地查看名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。第 3 页，共 11 页

38753876387738783879388038812．有唯一识别病案资料的病案号。3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就3、病案管理制度诊时对所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。1、.实地查看（注解：病历书写规范要求“三同“者用为每一位住院同一住院号，本款要求同一患者建立并保病人用同一住院号）存病案。2．保证病案的完整性、连续性。2、病案管理制度、实地查看3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在3、监管记录的问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规督导改进记录，实地查看，范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。满意度调查陈俊医务科病案室病案室病案室医务科病案室医务科病案室各临床科室388238834．23．2．438843885388638873888388938903891【Ｃ】医疗部1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关1、2、实地查看要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术1、2、3、实地查看，；病历住院病案首页、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。资料应有主管医师签字，应列出2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支患者所有与本持依据。次诊疗相关的3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所诊断与手术、致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应操作名称。规范地填写在病案首页中，无遗漏。4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施4、质控记录、监管记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科各临床科室病案室医务科第 4 页，共 11 页

次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与督导改进记录持续改进有成效。389238934．23．2．53894医务科各临床科室医疗部陈俊医务科各临床科室医务科各临床科室医务科各临床科室各临床科室医务科医疗部陈俊病案室【Ｃ】1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本1、病历资料规范》。2．相关人员知晓岗位职责。2、提问3895病程记录及时3896、完整、准【Ｂ】符合“Ｃ”，并389738983899390039013902390339043905390639073908390939103911确，符合卫生1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有部《病历书写分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理基本规范》。方案。2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并用数据表明，病历质量改进有成效。4．23．2．6【Ｃ】1．保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2．有3年病案存放的发展空间。3．对未归的病案有催还的实际记录。4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科保持病案的可达≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并获得性。1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。1、病历资料2、质控记录督导改进记录1、2、实地查看3、催还记录4、病案管理制度5、病案管理制度，抽查（日常质控记录）1、抽查（日常质控记录）2、监管记录病案室病案室病案室病案室病案室第 5 页，共 11 页

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