医疗质量持续改进记录本神经内科2014年度 科主任吴彦忠

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：神经内科 年度：2014

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医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

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内一科医疗质量与安全管理小组及职责

科室医疗质量管理小组成员：

? 组长： 吴彦忠 负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核 ? 副组长：孙美芝 护理质量全面监督管理及考核 ? 副组长：梁先领 医疗质量与安全全面监督管理 ?

? 质控员：王建东 院感监控、病历质控 ? 质控员：孙美芝 院感监控、护理质控 ? 质控员：李慧云 院感监控

具体职责分工： ? 医生责任分工：

? 1. 病历质量管理：梁先领 王建东 ? 2. 医院感染管理：王建东

? 3. 合理用药（及抗生素）管理：王建东 ? 4. 危急值管理：赵单

? 5. 临床路径管理实施管理：赵单 ? 6. 临床输血管理：刘方

? 7．医疗安全（不良事件）管理：刘方 ? 8. 住院患者超过30天管理：武 梅 ? 9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、

死亡病例讨论：陈洪芹 ? 10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠

科主任签字：吴彦忠

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2014.1.1

内一科质量与安全管理小组

护理质量管理小组 科室质量与安全管理小组 组长：吴彦忠 副组长：孙美芝 院感质量控制小组 输血管理小组 药物管理小组 继续教育科研管理小组 临床路径管理小组 病历质量管理小组 组长：孙美芝 组员：李慧云 组长：孙美芝 组员：梁先领 组长：孙美芝 组员 刘方 组长：吴彦忠 组员：王建东 组长：吴彦忠 组员：孙美芝 组长：吴彦忠 组员：赵单 组长：梁先领 组员 王建东

一.科室质量与安全管理小组工作职责

1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4.根据《医院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以

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及质量管理理论和实际操作能力。

7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

8.科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 二.科室质量与安全管理小组活动内容及要求

1.活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

2.活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、 “单病种管理、合理用药（检查）管理、 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30 天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.活动记录及上报要求

科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。

科室质量与安全管理小组活动要求 一.活动时间：每月月底前活动一次。

二.活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。

三.活动内容

1.诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。 2.定期进行病情评估制度检查、分析、整改。

3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。 4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。 5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。 6.定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。 7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。 8.抗菌药物管理。

9.每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。

内一科 2014.1.

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