医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)(2)

附表14-4-1 人 员 情 况（一） 职工 总数： 中医医生 西医医生 中药人员 西药人员 检验人员 护理人员 放射技术人员 口腔技术人员 其 中 卫 生 技术人员数： 主任中医师 主任西医师 主任中药师 主任西药师 主任检验师 主任护师 主任技师 主任技师 副主任中医师 副主任西医师 副主任中药师 副主任西药师 副主任检验师 副主任护师 副主任技师 副主任技师 其他技术 人 员 数： 主治中医师 主治西医师 主管中药师 主治西药师 主管检验师 主管护师 主管技师 主管技师 行政后勤 人 员 数： 助理医师 助理医师 中药剂士 西药剂士 检验士 护士 技士 技士 护理员 其中：住院中医师 住院西医师 中药剂师 西药剂师 检验师 护师 技师 技师 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他卫技人员 其他中医 其他初级卫技人员 副研究员 副教授 其中： 中医学徒 助理研究员 讲师 一技之长 实习研究员 助教 研究人员 教学人员 研究员 教授 6

附表14-4-2 人 员 情 况（二）

主任中医师 主任西医师 副主任中医师 副主任西医师 副主任中药师 副主任西药师 副主任护师 其中：高级 主治中医师 主治西医师 主管中药师 主治西药师 主管护师 住院中医师 住院西医师 中药剂师 西药剂师 护师 中级 助理医师 助理医师 中药剂士 西药剂士 护士 初级 管 理 人 员 主任中药师 主任西药师 主任护师 其他技术人员 无职称人员 工程技术人员 财会人员 高级工程师 高级会计师 高级职称： 工人： 工程师 会计师 助理工程师 助理会计师 中级职称： 康复治疗人员： 村卫生员： 技术员 会计员 其他人员 乡村医生： 7

附表14-5 仪

器 设 备 情 况

数 量 大 型 仪 器 设 备 名 称 1、伽马刀 2、核磁共振成像仪（MRI） 3、全身CT 4、头部CT 5、钴-60治疗仪 6、加速器 7、500 mA X光机 8、800 mA X光机 9、1000 mA 以上X光机 10、γ - 照相机 11、体外循环机 名 称 12、腹腔镜（手术用） 13、碎石机 14、彩色多普勒成像仪 15、自动生化分析仪（10万元以上） 16、血液透析机 17、环氧乙烷消毒设备 18、PET 19、X刀 20、超高速CT（UFCT） 21、眼科准分子激光治疗仪 数量 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

8

附表14-6 上一年度业务工作概况

门诊诊疗 人 次 服 务 量 出院者占用 总床日数 国家拨款 收入 来源 （万元） 经常性 拨款 门 诊 收入分类（万元） 住 院 收入分类（万元） 药品费 药品费 专款 检查费 检查费 急诊诊疗 人 次 床位周转 次 数 入 院 人 次 出院者平均住院日 出院 人次 平均开放床位数 实际占用总床日数 出诊人次 实际开放 总床日数 床位使用 家庭病床率（%） （张） 业务 收入 业务 补助 专项 补助 挂号费 床位费 集 资 捐 款 诊疗费 诊疗费 贷 款 其 它 手术费 手术费 其他 其他 人 员 开 支 支 出 基本 工资 奖金 补贴 离退休人员经费 药品 购置 设备 购置 消耗品 购置 维 修 大型仪器折旧 其它 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 计算机 应 用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其它 9

附表14-7 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 1、《医疗机构校验申请书》 （ ） 2、《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3、医疗机构评审合格证明 （ ） 4、财务审计报告（验证证明） （ ） 法定代理人 年 月 日 年 月 日 签字： 年 月 日 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申 请校验意见 上级主管部门 签署意见 审查（调查核实）人员意见 10

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)(2)在线全文阅读。