结直肠癌诊疗规范(2010年版)(6)

（2）肿瘤最大径大于4cm； （3）肿瘤占肠周大于1/3者； （4）低分化腺癌；

（5）神经侵犯或脉管瘤栓； （6）切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。

2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。 5．局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。

6．Ⅳ期直肠癌：对于初治Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。

7．复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。

（二）放射治疗技术。 1.靶区定义。

必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照

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射。

（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。

（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。

（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。

（4）盆腔复发病灶的放疗。

①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。

（1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。

（2）必须三野及以上的多野照射。 （3）如果调强放疗，必须进行计划验证。 （4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 （5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗

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等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。

（1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。

（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。

（三）同步放化疗的化疗方案和顺序。

1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。

2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。

七、结直肠癌肝转移治疗规范 （一）结直肠癌肝转移的定义。 1．国际通用分类：

①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。

②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。

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2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。

（二）结直肠癌肝转移的诊断。 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。

（1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。

（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 （3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。

结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。

（三）结直肠癌肝转移的治疗。

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之

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转化为可切除病灶。

1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 （1）适应证：

①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。

②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。

③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。 （2）禁忌证：

①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除； ②出现不能切除的肝外转移; ③预计术后残余肝脏容积不够； ④患者全身状况不能耐受手术。 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 （1）手术治疗。

①结直肠癌确诊时合并肝转移。

在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。

在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段

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