医疗安全应急预案终稿

三台县妇幼保健院

要时报告辖区公安机关

药物（含输液、输血）不良反应的应急处理

（一）诊疗药物使用前（含服药、注射、输液、输血、外用药等）均应严格执行“三查七对”，凡不符合要求者一律不得使用。

（二）病人诊疗中发生药物不良反应时，应立即停止使用引起不良反应的药物，避免损害进一步扩大。同时填（药物不良反应报告表）报药事科。

（三）发生药物不良反应后，医护人员应查视病人的病情，必要时作相关检查，明确药物不良反应对病人导致的损害，并给予相应的医疗处理。

（四）输液发生不良反应时，应立即停止所输液体，并更换液体有利于后续处理。取下的液体由专业护士或护士长妥善保管。如果疑液体细菌污染，应抽取液体和病人血液作细菌培养。科室应将情况报告院感科和药事科。必要时按有关规定由医患双方共同封存液体等，并送有关部门进行检验。

（五）输血发生不良反应时，应立即停止所输血液，并更换液体有利进一步处理。取下的血液由专业护士或护士长妥善保管。科室立即通知输血科，输血科通知科室人员到场协助处理。必要时按有关规定，由医患双方共同封存血液等，并送有关部门检验。随后，科室填写《输血不良反应回报单》送输血科。

（六）重大事件应报告医教科，医教科向院领导汇报。

特殊患者医疗相关事宜应急处理

（一）特殊患者是指身份不明的重危抢救患者或不具备完全民事行为能力，且无法联系其亲属或相关人员的患者或因特殊原因无医疗费用支付保障等情况的患者。对该类患者的医疗相关事宜适用以下办法处理。

（二）科室主任（或护士长）对特殊患者进行确认，并向医教科或院总值班、保卫科报告。保卫科视情况向110、派出所、公安机关或民政局等部门报告，并协助上述部门处理相关事宜。一旦上述患者相关情形消失，则不再适用该办法。

（三）医务人员按医疗原则对该类患者进行诊疗护理，保证基本医疗和危重救护。病历中应记录相关部门协调、处理的情况。

（四）医疗费用管理：医教科请示院领导同意后，即通知财务科开通帐户，

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挂帐记费。由科主任或护士长、科室指定人员在记帐单上签署意见，科室和收费室共同负责费用管理。保卫科和财务科负责联系110、民政局等部门，负责欠费回收，特殊情况由财务科提交院领导解决。

（五）各种诊疗同意书的签署：危重抢救患者或不具备完全民事行为能力的患者，在无法取得患者或其亲属、相关人员签署诊疗同意时，应由患者所在科室主任或高级职称医师在诊疗同意书上签署意见后报医教科（或院总值班），由医教科（或院总值班）人员签字。

（六）出院相关事宜

1、科室向保卫科报告，由保卫科将患者送往民政局或其它相关部门，并完善交接手续。

2、科室将患者出院医学证明交医教科，由医教科存档并负责协调处理后续事宜。

3、患者死亡，由医教科和保卫科分别向相关部报告，并协同处理善后事宜。

处理医疗投诉及纠纷的应急预案

(一)医疗投诉发生后，科室应立即向医教科报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

(二)由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

(三)医教接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任护士长共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

(四)对医教科已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

(五)当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

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(六)患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

(七) 医教科根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。

紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序

（一）封存患者病历前的应急预案及程序 [应急预案]

1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 3.备齐所有有关患者的病历资料。

4.迅速与科领导、医教科（晚间及节假日与院总值班）联系。 [程序]

患者及家属要求封存病历—>保管好病历—>及时准确记录—>备齐病历资料—>迅速与医教科或总值班联系

（二）关于封存患者病历的应急预案及程序 [应急预案]

1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请，并出示有效身份证明或委托书。

2.科室向医教科（夜间向总值班）报告。

3.医教科或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。4.主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5.封存的病历由医教科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医教科。

6.如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。 [程序]

提出申请—>有效身份证明、委托书—>向医教科或总值班报告—>双方共同在场封存复印件—>医教科保管—>抢救病历6h内补齐

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（三）关于封存反应标本的应急预案及程序 [应急预案]

1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医教科（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。

3.科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

4.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。 5.封存标本由医教科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医教科。

6.需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

7.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。 8.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

9.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医教科汇报，同时通知血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

[程序]

发生不良后果—>当场将标本保存—>向分管部门报告—>双方共同在场时现场封存实物—>加盖科室图章—>注明封存日期和时间—>医教科保管

医院感染暴发流行应急预案及程序

根据《中华人中共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、卫生部《消毒技术办法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》等法律法规的规定，为了切实保证医院医疗质量和医疗安全，有效防止出现医院感染事件的发生，确保一旦发生医院感染事件事故能迅速、有效地得到控制，提高应对医院感染事件的能力，特制定我院医院感染暴发流行应急预案及程序。

一、成立医院感染应急处理小组 组 长：雷 智

副组长：黄仁琼 唐桂蕊 王 琳 胡红新

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成 员： 唐 英 陈 霞 易清华 刘才勇 侯 玲 龚白玉 鄢加平 张海英 王亚非 邓小兰 董四清 张佳玲 冯春蓉 刘 兰 黄 丽 左鹏程

医院感染应急处理小组下设办公室，由院感科负责日常工作。 二、加强医院感染管理制度贯彻落实：

1、按《医院感染管理办法》建立、建全医院感染事件的各项规章制度并严格执行。

2、按照医院感染管理委员会、院感科、科室医院感染管理小组的三级管理模式进行医院感染管理控制。

3、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计医院感染率。

4、院感科每月深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

5、每月与医教科一起抽查病历，进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

6、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在<8%以内，漏报率<20%。

7、经常与检验科保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

8、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

9、医院感染散发的报告与控制：

1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告院感科。

2）科室监控小组负责人应在院感科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 三、医院感染暴发报告程序

1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告院感科和医教科，经院感科和医教科确认后及时报告主管院长，并通报相关

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医疗安全应急预案

目 录

突发公共卫生事件应急预案 ????????????????????-3- 灾害事故应急预案 ????????????????????????-8- 灾害事故、突发公共卫生事件医技科室医疗救援队应急预案 ??????-9- 灾害事故、突发公共卫生事件医疗物资保障应急预案 ?????????-10- 灾害事故、突发公共卫生事件急救用药保障应急预案 ?????????-10- 急救设备临时调用应急预案 ????????????????????-12- 医疗伤害处置应急预案 ??????????????????????-12- 非医疗因素引起的意外伤害事件应急预案 ??????????????-13- 消防治安应急预案 ????????????????????????-14- 消防应急疏散及处理预案 ?????????????????????-15- 电梯故障应急处理预案 ??????????????????????-17- 易燃易爆品应急预案 ???????????????????????-17- 停水和突然停水的应急预案 ????????????????????-18- 停电和忽然停电的应急预案 ????????????????????-18- 重大医疗过失、医疗事故防范预案及处理程序 ????????????-19- 突发医疗纠纷事件应急处置预案 ??????????????????-21- 发生放射线事故应急预案 ?????????????????????-23- 信息系统故障应急方案 ??????????????????????-24- 等待就诊病人病情突变的抢救方案和急救措施 ????????????-26- 麻醉意外及并发症处置预案 ????????????????????-27- 患者发生精神症状时应急预案及程序 ????????????????-29- 患者有自杀倾向时应急预案及程序 ?????????????????-30- 病人自杀等不良事件的防范与处理 ?????????????????-31-

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医疗应急若干问题处理预案 ????????????????????-31- 患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序 ??????????????-34- 住院患者发生坠床的应急预案及程序 ????????????????-34- 患者外出或外出不归时的应急预案及程序 ??????????????-35- 药物（含输液、输血）不良反应的应急处理 ?????????????-36- 特殊患者医疗相关事宜应急处理 ??????????????????-36- 处理医疗投诉及纠纷的应急预案 ??????????????????-37- 紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序 ???????????-38- 医院感染暴发流行应急预案及程序 ?????????????????-39- 突发传染病疫情应急处理预案及程序 ????????????????-43- 医务人员职业暴露应急处理预案 ??????????????????-44- 医疗废弃物流失、泄漏、扩散的应急处理预案 ????????????-47- 医疗废水安全应急处理预案 ????????????????????-49- 实验室生物安全意外事件应急预案 ?????????????????-52-

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突发公共卫生事件应急预案

为了提高我院预防和控制突发公共卫生事件的能力和水平，指导和规范各类公共卫生突发事件的应急处置工作，减轻或者消除突发事件的危害，保障公众的身体健康与生命安全，维护医院正常的工作秩序和稳定，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规和规范性文件，结合我院实际，特制定我院突发公共卫生事件应急预案。

一、 组织机构

成立医院突发公共卫生事件防治领导小组，负责组织、指挥、协调与落实突发公共卫生事件的防治工作。

组 长：雷 智

副组长：黄仁琼、唐桂蕊、王 琳、胡红新

成 员：魏 波、羊再华、陈 霞、董四清、张佳玲、鄢加平、龚白玉、邓晓兰、王亚非、刘才勇、候 玲、张海英、易清华、唐 英、冯春蓉、刘 兰、左鹏程、黄 丽

二、工作目标

（一）普及各类突发公共卫生事件的防治知识，提高全体医务人员的法治意识，严格执行国家有关法律、法规，按照《传染病防治》及《突发公共卫生条件》的要求进行处理此类事件，并按有关规定逐级的、及时的向县疾控中心及卫生局上报。决不隐瞒、缓报、谎报。

（二）完善突发公共卫生事件的信息监测报告网络，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

（三）建立快速反应和应急处理机制，及时采取措施，确保公共卫生突发事件不在院内蔓延。

三、工作原则

（一）预防为主、常备不懈

宣传普及突发公共卫生事件防治知识，提高全院职工的防护意识和医院公共卫生水平，加强日常监测，发现病例及时采取有效的预防与控制措施，及时上报向县疾控中心及卫生局上报。

（二）依法管理、统一领导

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严格执行国家有关法律法规，对突发公共卫生事件的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理；对于违法行为，依法追究责任。在县政府的统一领导下，成立医院突发公共卫生事件防治领导小组，负责组织、指挥、协调与落实医院地的突发公共卫生事件的防治工作。

（三）快速反应、运转高效

建立预警和医疗救治快速反应机制，强化人力、物力、财力储备，增强应急处理能力。按照“四早”要求，保证发现、报告、隔离、治疗等环节紧密衔接，一旦发生突发事件，快速反应，及时准确处置。

四、工作方案 （一）预防

1、高度重视，切实加强对医院卫生工作的领导和管理。

医院应经常对食堂、环境与生活区环境进行自查，尽早发现问题，及时消除安全隐患。

2、增加医院卫生投入，切实改善医院卫生基础设施和条件。 3、采取有效措施，强化医院卫生规范化管理。

（1） 加强医院生活饮用水的管理，防止因水污染造成疾病传播。 3.2 加强厕所卫生管理，做好粪便的无害化处理，防止污染环境和水源。 3.3 大力开展爱国卫生运动，重点搞好各科室卫生、病房卫生和环境卫生，为职工、病员提供一个安全卫生的就医和工作环境。

3.4 依法加强实验室危险化学品等有毒有害物质的管理，防止因管理失误引起突发事件。

4、加强健康教育，提高防疫抗病能力。

4.1落实好健康教育，普及公共卫生知识，引导群众树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯和生活方式。

4.2结合季节性、突发性传染病的预防，通过宣传栏、发放宣传资料等宣传途径，大力宣传、普及防治突发事件的相关知识，提高群众的公共卫生意识和防治突发事件的能力。

4.3进行食品卫生知识和预防传染病的专题教育，增强群众识别腐败变质食品、“三无”产品、劣质食品的能力，增强群众对各种传染病的认识，提高防疫抗病能力

4.4倡导加强体育锻炼，养成良好的生活习惯，提倡合理营养，不断增强体质。

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（二）监测报告

1、临床医技各科室人员做好日常监测工作。

2、要与卫生行政部门建立联系，收集本地及周围地区的公共卫生事件的情报，密切关注其动态变化，以便做好预防工作。

3、建立疫情报告制度，及时发现潜在隐患以及可能发生的突发事件。对不明原因发热、腹泻或疑似传染病例进行登记，按程序及时上报，必要时采取进一步的隔离措施。

4、严格执行医院重大公共卫生事件报告程序。各科室发现重大公共卫生事件应及时报医教科，医教科及时上报疾控中心和县卫生局。在传染病暴发、流行期间，对疫情实行日报告制度和零报告制度，确保信息畅通。报告程序如下：

4.1 突发公共卫生事件报告程序 确定是否是突发立 即 科室负责人公共卫生事件 报 告 （收集分析信息）

医教科、护理部（协调医疗工作） 县疾控中心 县卫生局、县卫生执法监督大队（中毒） 院感科（核实、分析信息）

＜ 院总值班（非行政班1h 报 时间） 告 - 5 -

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知患者所在单位或相关人员。病历中应记录告知情况和时间，请被告知者签名。

（三）医务人员应尽量作好病人不良情绪的疏导工作和自杀等不良事件的防范工作。加强病人的看护和重点交接班，加强药物、门、窗、病床等的安全管理，不让病人留有锐器、绳索等可能致伤的物品等。重大事件向医教科和保卫科汇报，必要时向院领导及相关部门汇报。

（四）一旦发生病人自杀等不良事件，医务人员应立即采取医疗救护和防止损害进一步扩大的紧急处理措施，并立即向科室负责人（科主任或护士长）汇报。科室负责人应立即组织相关人员采取进一步的医疗救护等，并立即与患者家属或相关人员联系，同时向医教科（或院总值班）、保卫科汇报。保卫科负责现场保护病房安全等治安工作的协调处理，并立即向公安机关报告，协助公安机关处理相关事宜。医教科协调医疗救护工作并向院领导汇报，必要时向上级县卫生局汇报。

（五）不良事件发生和处理经过均应记录于病历中，同时尽量收集其他病人或家属等对该事件的见证材料，并附于病历中。相关科室或部门应协助该科室留取证人证言等资料。事件处理完毕后科室应对该事件作出书面总结材料交医教科备案。

【程序】

1、发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→ 上报医教科、总值班、保卫科和通知家属→当地派出所、上级主管部门。

2、发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→保护现场→ 配合院领导及有关部门的调查工作 → 做好各种记录 → 同时要保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。

医疗应急若干问题处理预案

根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《关于加强各城市急救工作的意见》，为维护群众生命安全，及时、迅速、准确、有效地抢救急、危、重伤病员，防止事故发生，特制定院内医疗应急处理办法。

一、病人在转科或医技科室诊治过程中发生危急情况的医疗应急处理 （一）临床医师在为病人（特别是危重病人）申请医技科室有关检查及治疗或安排病人转科、入院时，均应考虑病人的一般情况能否搬迁及能否在医技科室等待及接受诊疗等情况，必要时对病人进行一定处理。

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（二）危重病人确因诊疗需要离开病房或就诊处时，医师应提前与有关科室联系。有关科室应按照优先原则作好妥善安排，由医务人员陪同前往，并作好相关的应急处理安排，不能直接交由家属或护工。同时，医师应该向患者家属讲明相关的医疗风险。

（三）受邀对急危重症病人会诊的医师，应先到病房或就诊处查看病人，确需离开病房或就诊处去专科进行处置的，应作好适当安排。

（四）各临床有关诊疗室及医技科室应根据需要，配备基本的急救医疗药械，并有对猝死等紧急情况的抢救预案。

（五）当病人发生紧急情况时，应立即就地组织抢救，医技科室应立即通知就近的临床科室协助抢救。同时要通知所在科室和经治医师，必要时向医教科报告。

二、病人猝死的应急处理

（一）病人猝死发生于其所在病区时，医护人员应立即实施心肺复苏等紧急医疗救护，并向上级医师和科主任汇报。

（二）病人猝死发生于其所在病区以外的医院区域时，现场的医护人员应立即实施心肺复苏，同时通知就近的临床科室和病人所在科室，协助抢救和进一步处理。

（三）住院病人在院外发生猝死时，病人所在科室或急救小组得知情况后应立即派出医护人员赶往现场，确认患者和病情并实施医疗救护等。如病人需转入医院进一步救治，由急救小组协助病人所在科室处理。如病人已死亡或抢救无效死亡，在现场的医护人员应通知病人所在科室和殡仪馆，并由医师开具《死亡通知书》。《死亡通知书》应由病人所在科室开具。院外整个抢救处理过程应记录于病历中。

（四）病人发生死亡而家属不在现场者，医务人员在抢救及处理的同时，应尽快通知其家属，并向其讲明病人的病情、抢救经过、病人死亡原因以及需要家属配合的事宜等等。死者的遗物由医、护人员和保卫科人员（2-3人）共同清点、登记。由保卫科负责遗物保管，并移交死者家属或相关部门。

（五）急救小组出诊发现病人死亡，或抢救无效死亡时，医师应开具《死亡证明书》一式两份。交死者家属一份，急救小组所在科室存档一份。并向医院保卫科报告，由保卫科向辖区派出所报告。

（六）病人猝死，如果不能确定死因或者家属对死因有异议，医务人员应向

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死者家属讲明尸检的必要性和相关事宜（不愿作尸检的要履行签字）并记录在病历中。

医师为死因不明者出具《死亡证明书》时，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。

三、病人发生意外伤害时的应急处理

（一）当病人在医院内发生与医疗无关的意外伤害，如坠床、摔倒、高处坠物致伤、他人致伤等时，医务人员应立即查视病人，必要时作相关检查，以明确病人的伤情，给予相应的医疗处理，作好病历记录，并向科主任汇报。科主任或指定人员应向病人家属讲明病人受伤情况及诊疗情况。同时，科室应尽量收集相关的证人证言，并附于病历中，相关科室部门应协助证言证人的采集。

（二）遇重大事件科主任应向医教科（或院总值班）报告，医教科（或院总值班）向院领导汇报，必要时向县卫生局汇报。

涉及故意伤害时，科室应向保卫科报告。保卫科立即到现场处理相关事宜，并向公安机关报案，配合公安机关工作。

（三）遇火灾、地震、房屋倒塌或群殴、暴徒袭击等突发事件时，科室立即向医教科和保卫科报告。保卫科立即报告120、110或公安机关等相关部门，并协调科室作好病人转移、疏散、尽可能保护病人安全、病人财物、医院财产等。医教科立即启动突发公共卫生事件处置预案，医院成立突发事件处理办公室。

（四）医院突发事件应急处理办公室由院领导负责，全面协调突发事件处理工作。负责医疗救护和医疗安全工作的协调，向县卫生局、县安全办公室等相关部门汇报情况，负责新闻媒体接待等一切对外协调、联系及报道等事宜。

（五）突发事件处理完毕后，医院突发事件应急处理办公室应对该事件作出书面总结材料，由医院突发事件应急办公室和医教科分别存档。

患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序

[应急预案]

(一)检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

(二)当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者撞伤情况：通知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或

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病因。

(三)对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时请院外会诊检查及其它治疗。

(四)对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

(五)受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

(六)对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

(七)加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。 (八)准确、及时书写护理记录，认真交班。

(九)向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

【程序】

患者突然摔倒 → 立即通知医生 → 检查患者摔伤情况| → 将患者抬至病床 → 进行必要检查 → 严密观察病情变化 → 对症处理 → 加强巡视 → 观察效果 → 写护理记录 → 认真交班 → 做健康教育

住院患者发生坠床的应急预案及程序

【应急预案】

(一)对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。 (二)对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

(三)在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

(四)对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕

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厥等症状，易于发生危险。

(五)教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

(六)一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

(七)配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

(八)加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

(九)及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 【程序】

做好安全防范 → 发生坠床时 → 护士立即赶到 → 通知医生 → 查看受伤情况 → 判断病情 → 采取急救措施 → 加强巡视 →严密观察病情变化 → 准确记录 → 做好交接班

患者外出或外出不归时的应急预案及程序

[应急预案]

（一）患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。

（二）加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开，并在规定时间内返回病房。

（三）一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。 （四）通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。 （五）必要时通知医教科、护理部或总值班。

（六）患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。 [程序]

交代住院须知—>告知患者住院期间不允许私自外出—>加强巡视—>减少患者外出机会—>发现患者外出—>报告护士长—>通知主管医生—>与家属取得联系—>必要时通知医教科、护理部或总值班—>外出不归—>贵重物品交保卫科—>必

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重大医疗过失、医疗事故发生 科室、相关责任人，上报医教科、院部， 严格执行重特大医疗过失、事故报告制度 院内立即封病历文书等相关物品，并上报上级县卫生局 院内、科内调查核实调解协商，并签署医疗 纠纷调解协议书 如不能达成一致，或协商调解无效，提请医疗事故鉴定委员会鉴定 如仍不服鉴定或持争议，可依法提请人民法院 依法判决

突发医疗纠纷事件应急处置预案

为了预防突发医疗纠纷，保障医疗安全，进一步加强医疗质量管理，根据《医院投诉管理办法》等有关规定，结合医院实际，经研究，制定本应急处置预案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，按照建设“平安医院”、“法治医院”的要求，快速科学地处置突发医疗纠纷事件，维护医院正常的医疗、工作秩序，保护医疗机构、医务人员及患者的合法权益，以提高医疗服务质量，更好地为提高人民群众的健康保健水平服务，为构建和谐社会服务。

二、适用范围

突发医疗纠纷是指在医疗过程中，医患双方对疾病治疗效果及其原因的认定存在较大分歧，患者及其家属对治疗工作极不满意，强烈要求追究我院及其医务人员的责任，或者提出较大赔偿损失的医患纠葛。

三、事件分级

根据事件性质、危害程度、涉及范围，将突发医疗纠纷事件分为一般突发医

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疗纠纷事件和重大突发医疗纠纷事件。

（一）符合下列条件之一的，为一般突发医疗纠纷事件： 1、医疗纠纷发生后，患者及其家属不依照法定程序处置； 2、纠集少数人员扰乱医院正常医疗、工作秩序； 3、侮辱、威胁、恐吓医院工作人员。

（二）符合下列条件之一的，为重大突发医疗纠纷事件： 1、患者死亡后，家属不按规定时间将尸体送至太平间或殡仪馆；

2、纠集人员占据医院机关等，扰乱正常医疗、工作秩序，在医院内挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭炮等；

3、故意毁坏公共财物，非法限制工作人员人身自由； 4、患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害他人人身安全。

四、处置原则

（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。

（二）统一领导，分级负责。在院领导的统一领导下，各科室遵循“谁主管、谁负责”的原则，分级负责，密切配合，形成联动机制。

（三）快速反应，科学处置。一旦突发医疗纠纷事件，各有关科室要快速反应，采取果断措施，及时处置。

五、应急机制 （一）应急机构

成立由院长任组长，副院长为副组长，医教科、护理部、后勤科、当事科室负责人为成员的突发医疗纠纷事件应急处置小组（以下简称应急小组），负责突发医疗纠纷事件应急指挥、协调、调查和处理工作。

（二）职责分工

应急小组：根据需要，建议院领导是否启动本应急处置预案，协调各科室的应急处置工作；及时向有关部门报告事件处置进展情况。

医教科：负责接待患方相关人员，介绍和解释处置医疗纠纷的法定程序；负责事件的调查、取证工作，及时与有关部门联系协调。

后勤科：在第一时间内到达现场。及时联络并配合公安机关维护医疗工作秩序，保护院领导、医护人员和医院财产安全。

六、应急响应与终止

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（一）应急响应

各科室要切实履行工作职责，加强协调配合，及时有效处理。

1、突发医疗纠纷事件发生后，科室要立即向医教科和应急小组报告，并提供事件详实情况。

2、医教科和应急小组接到报告后，迅速组织有关科室负责人到达现场，在应急小组统一指挥下，按照职责分工进行处置。 （二）应急响应终止

医疗纠纷处置结束，纠集的人员撤离现场，医疗、工作秩序恢复正常，由应急小组宣布应急响应终止。

（三）流程

突发医疗纠纷事件发生后所在科室 医教科：接待、 调查、取证

应急处置小 组 协调后 协调解决签定协议 医闹 公安机关维持医疗秩序，保护医疗人员安全 未协调 医学司法鉴定

发生放射线事故应急预案

为应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延和扩大，维护正常的医疗工作秩序，特制定本应急响应预案。

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上报上级主管行政部门

法院起诉 三台县妇幼保健院

本预案适用于放射场所内潜在的事故或紧急情况下，可能发生的造成人员及设备设施事故的应急准备于响应控制工作。

一、术语和定义

辐射源：发射或能发射电离辐射的装置或物质。

事故：造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外事故。

环境影响：全部或部分地区，有组织的活动、产品或服务及环境造成的任何有害或有益的变化。

二、职责

主管负责人对应急组人员，救护计划和方法，救护器材和设备以及联络方式等都要进行明确布置和安排，并在医院统一部署下定期组织演练，一旦事故发生时可立即执行。

三、程序说明

1、成立放射线事故应急处理领导小组 组 长：雷 智

副组长： 黄仁琼 王 琳

成 员：鄢加平 左鹏程 王海飞 唐步洪 吴久程 2、各相关部门科室联系方式： 医院办公室：0816–5228166 医教科办公室：0816-5220755 3、现有设备

–500mA双床双管X光机一台 4、放射危险性的主要表现

当发生意外及认为射线装置失控等原因时，会发生工作人员或公众受到意外照射。

5、事故应急与响应指挥系统

放射线事故应急处理领导小组负责放射事故应急第一时间、第一现场的有关工作。

信息系统故障应急方案

一、服务器故障应急方案

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第一种情况：主服务器故障，应作如下应急工作：

1、通知使用有关部门关闭计算机工作站，并做好病员的解释工作。 2、停主服务器上数据库服务，将备用服务器启用。

3、待备用服务器启动完成，通知收费、药房、住院部等待工作站启动计算机，进入原工作流程。

4、然后通知相应科室恢复工作。 5、维修主服务器。

6、下班后或空闲时补录所有未进入系统的费用和处方，并完成药品下帐。 第二种情况：主、辅服务器均不能启动，应作如下应急工作： 1、首先停止全院所有上网微机。

2、启用门诊收款处应急收费系统，医生手工开处方，收款处进行应急收费；如应急系统无法工作，则进入手工划价方式进行收费。

3、维修服务器或通过其它方式恢复服务状态。 4、待服务器恢复后启用计算机相应作业。

5、下班后或空闲时补录所有未进入系统的费用和处方，开完成药品下帐。 避免这三种情况发作的同时，还应作好以下应急方案： 1、作好日常数据备份； 2、每天作一次全数据备份；

3、将投入一定的资金作好异地备份。 二、交換设备故障应急方案

1、关闭所有和故障交换机相关的计算机工作站。 2、使用备用交換机替换故障交换机。 3、恢复工作。

三、计算机网络线路故障应急方案 支线路故障应急方案

1、如果是护士工作站发生故障，将该站点工作转移到其他工作站完成。 2、如果收费室药房发生故障，将该站点工作转移到其他工作站完成。 四、计算机工作站故障应急方案 1、关闭故障计算机工作站。 2、用备用计算机替代故障计算机。 3、维修故障计算机。

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五、计算机网络卡故障应急方案

由于计算机网卡属于计算机耗材，由信息科申报后勤科准备2块备用。 六、计算机网络操作系统故障应急方案

第一种情况：服务器操作系统故障应急方案是：使用备用服务器。 第二种情况：工作站操作系统故障的应急方案是：关闭故障计算机工作站。重装工作站操作系统。

七、计算机感染病毒应急方案

计算机网络安全十分重要，不仅给计算机管理人员带来巨大的工作量，还将严重影响医院正常的医疗工作秩序，因此，必须控制计算机感染病毒，必须与外部网络分离。一旦计算机感染病毒，应采取以下应急方案：

1、查找计算机病毒感染源和杀毒； 2、对该计算机工作站杀毒。

等待就诊病人病情突变的抢救方案和急救措施

一、防范措施：

1、全院职工要牢固树立“以病人为中心”的理念，既要为他们服好务、治好病，同时更要加倍关注他们在院期间的生命安全。

2、对进入医院的急危重病人，老弱病人和行动不便的伤残病人，导医护士及相关科室要安排专人陪护检查、治疗、取药和护送入院或入观察室。

3、门诊咨询导医护士要加强巡视，密切观察，对来院就诊病人要主动关心和询问，以便及时发现问题，防止意外事件发生。

4、门诊各医疗医技科室工作人员对接诊病人要主动询问相关病史、动态观察病人情况，克服“只注意病人本科局部情况，而忽视病人全身情况”，从而未及时发现病人生命危险，造成意外事件发生。

5、为病人做有创检查、治疗、穿刺、皮试和注射过敏性药物时，必须详细询问病人病史、进餐情况，必要时进行相关查体，确保安全操作。操作中要密切观察病人情况，发现异常及时处理。操作完成后，必须嘱病人留下观察，直到解除危险后方可离院，同时做好记录。

6、门诊部要加强全体工作人员基本急救知识和基本急救操作技能的培训，以

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便及时、迅速对发生意外病人进行施救。

7、要不断加强医护人员急救业务培训，提高急诊急救业务水平，同时要加强急救物品、药品、设备的管理，随时处于应急状态。

8、门诊妇产科要配备必备的抢救物品、药品、氧气和迅速开通静脉通道的器具，以便能就地就近对发生意外的病人进行现场快速施救。

二、急救预案：

当来院的病人或陪伴出现意外，无论是否危及生命，第一知晓的本院工作人员必须执行“首诊负责制度”，立即到现场对病人进行施救，同时呼唤就近人员帮助传唤相关专业人员前来救治。病人可以搬动，应立即护送相关专业科室进行诊治。

1、凡挂号、收费、放射检查、门诊注射、取药等发生意外病人的施救，就近工作人员为第一救治责任人，同时立即呼唤相关科室医护人员到场救治，允许搬动的病人立即送抢救室，不能搬动就地抢救，侍好转后迅速送相关科室继续治疗。

2、各科不在班医护人员接到急救通知必须尽快赶到现场实施急救，同时启动急危重抢救程序。

3、病人病情危重或情况复杂，第一责任科室应立即请示上级医生或科主任，同时报告门诊部主任和医教科，必要时报告院领导。

总之，医院全体员工必须把病人安全放到第一，同时要有“救死扶伤的人道土义”精神和高度的职业责任感，切实履行“首诊负责制”和相关岗位职责以及医院工作制度，团结协作，共同完成病人诊疗服务工作和病人生命危急的抢救工作。

麻醉意外及并发症处置预案

一、发生麻醉意外时的处理： 1．局麻药毒性反应 (1)停止应用局麻药。

(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。

(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。

(4)应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。

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(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。 2．高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻 (1)停止应用局麻药

(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。 (3)快速补充血容量。

(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。 (5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。 3．脊麻后头痛 (1)去枕平卧

(2)对症治疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。

(3)静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。 (4)静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。

(5)严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。

4．硬膜间隙血肿和截瘫

尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。 5．蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿 (1)全身抗感染治疗

(2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等 (3)局部脓肿则需引流 6．神经、脊髓损伤

(1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。 (2)辅助应用神经营养药。

(3)进行锻炼，促进神经功能恢复。 二、与全身麻醉有关的意外并发症 1、与气管插管操作有关的各种损伤

(1)有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不止则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。

(2)如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。 (3)如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。 (3)呼吸暂停

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(3)立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。 (3)如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

(3)必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。 2、上呼吸道梗阻

（1)托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。 （2)置口咽或鼻咽通气道。

（3)如插入合适的喉罩无效，必要时气管内插管，人工呼吸。

（4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。

3、误吸综合征

（1)立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。 （2)气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。 （3)大剂量糖皮质激素应用。 （4)大剂量抗生素应用。 （5)呼吸支持。

4、气管导管插入食道或插入一侧支气管

（1)导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。 （2)导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。 （3)吸出胃内气体。 (5)心跳停止

按心肺脑复苏进行处理。

患者发生精神症状时应急预案及程序

【应急预案】

1、立即通知医生及护士长，夜间通知院总值班。 2、同时采用安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

3、通知患者家属。 4、24小时专人陪护

5、如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防意外发生。

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6、协助医生请专科会诊。 7、遵医嘱给予药物治疗。 【程序】

1、发现患者出现精神症状后→ 及时通知医生及护士长，夜间通知院总值班或护理部。

2、发现患者出现精神症状后→ 采取必要的安全保护措施，防止患者受伤，同时保护同室病人及家属→ 设专人陪护→ 协助通知患者家属→ 协助主管医生请专科医生会诊→ 根据患者精神症状的表现遵医嘱给予药物治疗或者送专科医院治疗。

患者有自杀倾向时应急预案及程序

【应急预案】

1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级汇报。

2、通知主管医师。

3、做好必要的防范措施，包括收回锐利的物品，锁好门窗、防止意外。 4、通知患者家属，要求24小时陪护，家属如果需要离开患者时，应通知值班的医护人员。

5、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。 【程序】

发现患者有自杀倾向时→ 向上级领导汇报，通知值班医师→ 通知家属，要求24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。

病人自杀等不良事件的防范与处理

（一）医护人员应关注病人的心理状态，一旦发现病人出现非疾病所致的情绪异常时应及时向上级医师和科主任、护士长汇报。

（二）科主任或科室指定人员立即与病人家属取得联系，告如病人出现的不良情绪及可能发生的意外情况，并请家属配合予以必要的看护和处理。必要时告

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部门。

2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告卫生行政部门和CDC。

2.1 5例以上医院感染暴发；

2.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染：

2.3可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的医院感染。

3、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。

1）10例以上的医院感染暴发事件；

2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； 3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。 四、医院感染事件应急处理

1、出现医院感染流行趋势时，医务人员立即向科室负责人报告。科室负责人在采取控制措施的同时立即向院感科报告。

2、院感科和相关临床科室对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，若该科室高于病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。报告医院感染管理委员会，启动本应急预案。

3、医院感染流行、暴发的报告：

1）院感科应于2小时内报告院长和医教科，并报相关部门。

2）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于2小时内报告当地卫生行政部门和县疾控中心。

3）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。 4、在院领导和相关部门协助下对医院感染事件进行调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

5、快速查找感染原因：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

6、院感科、检验科等科室及时进行感染原因分析和进行相关检测、检验工作，查找感染原因。

7、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及患者家属等进行病原学检查。

8、查找引起感染传播的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

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9、积极开展医疗救治：发生医院感染流行、暴发时，在院领导和医院感染医院事件应急处理领导小组的统一领导下积极开展医疗救治。各科室和相关专业全力合作、积极配合，全力开展有效的医疗救治。

10、制定和组织落实有效的紧急控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停手术或暂停接收新病人。

11、加强消毒隔离工作，按照《消毒技术规范》对发生医院感染事件的病区进行全面、彻底的消毒，对可疑或确定的感染源进行严格的消毒隔离。

12、对传染病病原体引起的医院感染突发事件，按照《中华人民共和国传染病防治法》规定进行传染病隔离和消毒工作。

13、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因，推測可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施效果综合做出判断。

14、事件处理结束后写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 注：

医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

院感染暴发传播方式：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。

【报告流程】

临床科室发现感染病例→报告感染科→感染科核实流行或暴发→报告院领导和上级有关部门→同时查找感染源→隔离病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

突发传染病疫情应急处理预案及程序

根据《中华人中共和国传染病防治法》、《突发公共卫生应事件应急处理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规的规定，为了及时有效控制突发传染病疫情，保障人民群众的健康安全，维护社会的稳定，特制定我院突发传染病疫情应急处理预案。

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一、组织机构

成立医院突发传染病疫情应急处理领导小组。 组 长：雷 智

副组长：黄仁琼 唐桂蕊 王 琳 胡红新

成 员：唐 英 陈 霞 易清华 刘才勇 侯 玲 龚白玉 鄢加平 张海英 王亚非 邓小兰 董四清 张佳玲 冯春蓉 刘 兰 黄 丽 左鹏程

医院突发传染病疫情应急处理领导小组下设办公室，由院感科负责日常工作。 （一）加强传染病管理：

1、在医院感染管理委员会、传染病管理领导小组、院感科的共同管理下认真开展我院的传染病管理工作。

2、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理规范》及《消毒管理办法》的有关规定。

3、按《中华人民共和国传染病防治法》建立、建全传染病管理的各项规章制度并严格执行。

4、按照传染病管理领导小组、院感科、各科室医院感染管理小组的三级管理模式进行传染病管理控制。

5、建立健全院内疫情监控网，严格按照卫生部规定进行传染病疫情报告。 6、院感科每询深入各科病房及重点科室工作，进行传染病疫情管理检查。 7、加强院内传染病防治知识的宣传培训，提高医护人员防控传染病的知识和能力。

（二）突发传染病疫情的报告和处理：

1、突发传染病疫情报告按照“首诊负责制”进行报告，任何部门或个人严禁“漏报、误报、谎报、迟报”突发传染病疫情。

2、对甲类传染病（鼠疫、霍乱）、乙类传染病中传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、艾滋病、脊髓灰质炎病人、病原携带者或疑似病人，首诊医务人员应立即告科主任并向院感科疫情管理人员和医教科报告。

3、其它重大、突发、有特殊规定的传染病按本预案规定报告和处理。 4、院感科疫情管理人员接到报告后必须立即报告分管领导和院长，并启动突发传染病疫情应急预案。

5、立即向县卫生局、县疾控中心、县卫生执法队报告疫情，医院报告时限在

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2小时内。

6、在院领导和相关部门协助下对突发传染病疫情进行调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

7、由医教科组织专家对病人进行会诊，将会诊结果向县卫生局、县疾控中心、县卫生执法队报告。

8、在上级县卫生局、突发传染病疫情应急处理领导小组的统一领导下按规定转运病人到上级指定医疗单位救治。

9、检验科等科室按规定及时进行病源体的分析和进行相关检测、检验工作。 10、加强消毒隔离工作，按照《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》对隔离就诊过的突发传染病疫情的病区进行全面、彻底的消毒。规范处理医疗废物，加强对医疗废物的管理，加大投放污水消毒处理药物量。

11、突发事件处理结束后写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 【报告程序】

确诊为传染病人—>报告—>诊断—>送相应机构救治—>严格执行消毒隔离制度

医务人员职业暴露应急处理预案

一、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》等法律法规制定本预案。

二、组织机构

成立医务人员职业暴露应急处理领导小组 组 长：雷 智

副组长：黄仁琼 唐桂蕊 王 琳 胡红新

成 员：唐 英 陈 霞 易清华 刘才勇 侯 玲 龚白玉 鄢加平 张海英 王亚非 邓小兰 董四清 张佳玲 冯春蓉 刘 兰 黄 丽 左鹏程

医院医务人员职业暴露应急处理领导小组下设办公室，由院感科负责日常工作。

三、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血

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液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

四、医院加强对医务人员和新进人员预防职业暴露感染的培训。 五、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防滲透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入锐器盒，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（六）实验室工作人员职业暴露的防护措施

1、实验室应经常保持清洁，工作台面溅有标本液时，应立即消毒。 2、操作时必须穿工作服，防止头发接触标本或培养物，手上有伤口时应戴手套。

3、标本采集、接收时不能污染容器的外部，运送过程中防止破碎和外溢，以防交叉感染。

4、尽量少用注射器针头和其他锐利，必须使用时，应注意防护意外刺割伤。 5、工作完毕应彻底洗手，必要时进行手消毒。

六、医务人员乙型病毒性肝炎职业暴露意外事件发生时的应急处理 （一）立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水清洗伤口后用0.5%碘伏或75%乙醇；如果是黏膜则用流动清水或生理盐水冲洗。

（二）当事人及时将意外针刺事件向科室主任或护士长报告，科室分别向院感科、医教科、护理部报告，必要时书面报告。

（三）院感科负责对针刺意外事件进行登记，包括：发生时间、地点、经过、

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具体部位和损伤情况等，同时进行相关检查和处理。

（四）当事人若对自身和接触源病人情况不明时，建议在24小时之内仍应肌肉注射高效价乙肝免疫球蛋白( HBIG)，然后再在院感科指导下进行相关处理。

（五）工作人员发生职业暴露后必须在24-48小时内完成自身和接触源病人血清的HBsAG调查，接触后血清学随访检查为6个月后查HBsAG，完成乙型肝炎疫苗接种后1-6个月检查抗—HBs。同时，根据情况进行相应处理。

七、丙型病毒性肝炎暴露后预防( PEP)：鉴于丙型肝炎主要的传播途径是输血及血制品，仍有相当比例的感染者受感染途径不明，加之丙肝尚无疫苗及特异性免疫球蛋白可供预防，故丙肝的职业暴露防护，应主要以认真避免意外针刺伤为主。如不幸发生暴露后，除局部伤口处理外，尚无有效的预防措施，但需对刺伤医务人员进行血液学追踪观察。

（一）基本预防同乙型病毒型肝炎PEP。

（二）在24-48小时内完成医务人员和接触源病人的抗—HCV情况调查。 （三）目前无疗效肯定的药物预防，接触后需进行血清学追踪。 八、艾滋病病毒职业暴露后，应急处理：

（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗：禁止进行伤口的局部挤压。

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（四）根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

（五）医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

九、以上预防应急处理措施，如遇国家出台统一的预防方案，则按国家统一方案执行，或对上述处理措施进行相应修订。

医疗废弃物流失、泄漏、扩散的应急处理预案

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根据《中华人中共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗废弃物行政处罚条》、《医疗废物分类目录》、卫生部《消毒技术规范》和《医院感染管理办法》等法律法规的规定，为了切实保证医院医疗废弃物处理安全，有效防止出现医疗废弃物安全事故的发生，确保一旦发生医疗废弃物废弃物流失、泄漏、扩散事故能迅速、有效地得到控制，提高应对医疗废弃物流失、泄漏、扩散事故的能力，特制定我院医疗废弃物废弃物流失、泄漏、扩散应急处理预案。

一、组织机构

成立医院医疗废物废弃物流失、泄漏、扩散应急处理领导小组。 组 长：雷 智

副组长：黄仁琼 唐桂蕊 王 琳 胡红新

成 员：唐 英 陈 霞 易清华 刘才勇 侯 玲 龚白玉 鄢加平 张海英 王亚非 邓小兰 董四清 张佳玲 冯春蓉 刘 兰 左鹏程 黄 丽

医院医疗废物废弃物流失、泄漏、扩散应急处理领导小组下设办公室，由院感科、后勤科负责日常工作。

二、医疗废弃物安全规范

按照《医疗废物管理条例》、《医疗废弃物行政处罚条例》、《医疗废物分类目录》和卫生部《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》建立、建全医疗废弃物管理的各项规章制度，并严格执行。

（一）医院对医疗垃圾进行分类、分装→专业处理机构（绵阳市环境卫生管理处）上门收集→运至医疗垃圾处理场处理。

（二）医院加强对工作人员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

（三）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

（四）设置三种颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装感染性垃圾。要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物入袋制度。

（五）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不

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能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

（六）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

（七）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。 （八）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。

（九）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

（十）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

三、医疗废弃物流失、泄漏、扩散事故应急处理

发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：

（一）任何部门或个人发现或发生违反医疗废弃物管理安全规定时，必须立即向医院医疗废弃物安全应急处理领导小组和医教科、院感科报告，启动本预案。

（二）医院医疗废弃物安全应急处理领导小组和医教科接到报告后，立即向院领导报告，并按规定向上级主管部门报告。

（三）当出现医疗废弃物安全事件时，各级人员必须立即到位，根据具体情况采取相应的处理措施。

（四）医教科、院感科按《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急处理案》和本预案的规定，指导医疗废弃物应急管理和实验室对生物安全事件进行应急处理。

（五）医教科、院感科、后勤科共同确定医疗废弃物流失、泄漏、扩散的类别、数量、时间、影响范围及严重程度。

（六）应急领导小组组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

（七）加强对被医疗废物污染的区域的消毒隔离，尽量减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。

（八）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

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（九）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

（十）加强应急处置工作人员的个人卫生安全防护。

（十一）处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的措施消除隐患，防范类似事件再次发生。

医疗废水安全应急处理预案

根据《中华人中共和国传染病防治法》、《中华人民共和国水污染防治法》卫生部《消毒技术规范》和《医院感染管理办法》等法律法规的规定，为了切实保证医院医疗废水处理安全，有效防止医疗废水安全事故的发生，并确保一旦发生医疗废水安全事故能迅速、有效地得到控制，提高应对医疗废水安全事故的能力，特制定我院医疗废水安全应急处理预案。

一、组织机构

成立医院医疗废水安全应急处理领导小组。 组 长：雷 智

副组长：黄仁琼 唐桂蕊 王 琳 胡红新

成 员： 唐 英 陈 霞 易清华 刘才勇 侯 玲 龚白玉 鄢加平 张海英 王亚非 邓小兰 董四清 张佳玲 冯春蓉 刘 兰 左鹏程 黄 丽

医院医疗废水安全应急处理领导小组下设办公室，由院感科、后勤科负责日常工作。

二、医疗废水安全应急处理指导思想

为贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，确保医院、社会及人民生命财产的安全，预防重大环保事故发生，并能在事故发生后迅速有效控制处理，根据本院污水处理工艺特点制定本预案。

三、医院废水处理事故预防措施

（一）操作人员应严格按照操作规程进行操作，防止因检查不周或失误造成事故。

（二）及时合理的调节运行情况，严禁超负荷或带故障运行。

（三）加强设备管理，认真做好设备、管道、阀门的检查工作，对存在安全

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隐患的设备、管道、阀门及时进行修理或更换。

（四）加强信息沟通，对重大传染病疫情或突发公共卫生事件及时通报，各部门共同采取全面的控制措施。

（五）应加强环境保护宣传教育工作，普及环境污染事件预防常识，增强职工的防范意识和相关心理准备，提高公众的防范能力。

（六）加强环境事故专业技术人员日常培训和事故源工作人员的培训和管理。 （七）定期组织环境应急实战演练，提高防范和处置突发性环境污染事故的技能，增强实战能力。

四、医疗废水安全应急处理预案的启动

（一）预案由应急领导小组长宣布启动，但出现以下情况，该预案自然启动。 （二）出现处理后出水水质超标无法立即解决时。 （三）院内污水水量超过污水处理系统设计处理标准时。 （四）出现长时间停电或设备严重故障无法短时修复时。 （五）出现重大传染病疫情或突发公共卫生事件时。 （六）其它重大突发事件情况时。 五、医疗废水安全应急处理原则

（一）加强监测报告，及时掌握医疗废水处理情况。

（二）及时有效控制进入污水处理系统的污染物总量和污水量。

（三）加强污水处理系统运行控制，加强设备运行维护，防止设备突发故障，保证运行正常。

（四）加强临床各科室、病区、病房内废水的预消毒处理，减少废水中生物安全危害量。

六、医院废水应急处理措施 （一）紧急事故的处理流程：

1．发现医院感染，废水处理等人员立即向后勤科、院感科报告，并在事故处理过程中随时保持与后勤科、院感科的联系。

2．院感科接到报告后立即到位，同时向单位领导报告，及时向县卫生局和当地环保部门汇报，在事故处理过程中随时保持与单位领导和当地环保部门的联系。

3．有关人员及时到工作岗位，排查原因处理事故。

4.事件处理结束后写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 （二）各类突发废水应急处理措施。

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