中医科各项制度及各岗位职责(书)20150804

护理质量与安全管理制度

一、护理质量管理制度

（一）护理部设专人负责质量管理，建立健全质量管理体系，形成二级护理质控网络。

二级护理质量管理组织：

1.二级为护理部、病区护士长组成全院护理质量管理小组，对普通病区进行质量控制；特殊区域由护理部、护士长及专科护士组成的质量管理小组进行质量控制。 2.一级为病区护士长及科室有经验的护师及以上人员组成病区护理质量管理小组。 （二）定期检查及随机抽查相结合。护理部每月不定期抽查护理质量，每季度对护理质量

进行全面检查，检查结果及时以书面形式向病区反馈，要求各病区针对检查存在的问题进行原因分析，有整改措施、评价及质量追踪记录。护理部每月将检查结果在全院护士长会议上反馈，并呈报院部相关部门；病区每上半月、下半月各检查质量一次，有检查存在问题、原因分析、整改措施、效果追踪记录，每月在病区护士会议上将二级、一级质量检查结果进行反馈。

（三）每年进行质量培训1-2次，强化全院护理人员质量管理意识及全员参与质量管理的

意识。

（四）每年召开全院护理质量与安全管理委员会会议1-2次，针对护理过程中的难点问题、

反复出现的问题等按照PDCA循环进行质量控制。

二、护理安全管理制度

（一）成立护理质量与安全管理委员会，人员结构合理，职责明确。

（二）加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 （三）工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期

巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配，确保护理安全。 （四）认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障患者的治疗、护理安全。

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护理质量持续改进管理办法

一、护理质量实行二级管理。医院成立由分管院领导、护理部主任、护士长组成的护理质量

管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。

二、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，

在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。 三、质控办法：

（一）一级质量检查：各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办

法，每月对病区护理质量全面检查2次，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在一级质控本上。 （二）二级质量检查：

1.日常督导：护理部不定期深入病区进行护理质量的督导与检查。

2.夜班督导：护士长每周不定期巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。 3.护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，对检查中存在的问题及时指出，护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到各科室，同时进行效果追踪。每季度在护理质量工作总结中进行反馈。

四、护理质量检查结果与各护理单元绩效挂钩。

（一）各项护理工作指标都达标的科室，当月绩效工资100％发放。 （二）护理质量指标不达标按医院相关奖罚规定处理。

（三）护理投诉：每发生一起护理投诉，经查实后按医院奖罚规定处理。 五、考核与奖罚

（一）护理部每月将护理质量检查达标情况报院办公室，经院检查考核小组讨论后，报财

务科与各护理单元超时补贴挂钩。

（二）惩罚：发生护理投诉、纠纷的科室，护士长及科室不能参与评先评优工作。 （三）护理质量检查的成绩作为护士长聘用的条件之一。

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护理查房、病例讨论制度

一、护理查房、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及

死亡病例等。

二、护理部每季度组织全院护理查房或病例讨论1次；需多专业协作讨论的病例，上报护理

部，由护理部组织、协调，参加人员包括护理部、病区护士长、护士及相关病区的护士；病区每月不定期组织护理查房或病例讨论，每月≥1次，参加人员包括护士长、本病区责任护士和护士。

三、病区护理查房、病例讨论由护士长主持；全院护理查房或病例讨论由护理部主任或副主

任主持。

四、讨论时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，

并提出问题。与会的护理人员根据患者的病情并结合患者的护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

五、由责任护士做好护理查房或病例讨论记录，同时讨论内容分别科室留存和上交护理部存

档。

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护士长夜查房制度

一、班次安排：护士长夜查房由护理部对全院护士长统一进行排班，每周设1名护士长进行

夜查房两次，时间20:00至22:00，有时可为不定时抽查。 二、夜查房内容：

（一）首先查看各个护理单元基本情况，以了解患者动态，掌握最新资料。 （二）巡视并检查值班护士在岗情况及工作状态。 （三）查看各护理单元特殊患者的夜间护理情况。 （四）抽查危重患者夜间护理情况。

（五）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决办法。 三、夜查房要求：

（一）夜查房护士长应认真履行工作职责；护理部对护士长夜查房履行职责情况纳入护士

长考核内容之一。

（二）夜查房护士长按照护理部规定检查相关的护理单元，并认真填写《护士长夜查房记

录本》，及时将督导、检查情况反馈给夜班护士，并由夜班护士转告护士长。 （三）次日，夜查房护士长将夜查房情况向护理部反馈，并电话或短信通知下一位夜查房

护士长。

（四）护理部在次月全院护士长会议上进行夜查房情况反馈。

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护理会诊制度

一、对于本病区不能解决的护理问题，应及时申请会诊。

二、申请病区必须事先做好准备，应认真填写《护理会诊单》，要把患者的主要病史、原有护

理问题、护理措施及效果、会诊目的、要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。 三、会诊形式及要求：

（一）病区间护理会诊，由申请会诊病区提出，责任护士填写《护理会诊单》，应邀病区

应派护师及以上职称、护士长或具备相应能力的专科护士前往，一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在15分钟内到达，并将会诊意见和建议记录于《护理会诊单》。

（二）全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科（三个科室以上）会诊讨论时，病区护士

长上报护理部，护理部通知有关病区，选派具备相应能力的人员参加。会诊时，由申请病区的护士长主持，护理部及应邀人员参加，责任护士做病例报告和会诊记录。科室将记录会诊人员会诊意见和建议的《护理会诊单》上交护理部一份，科室留存一份。

（三）院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部，

由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。科室将记录会诊人员会诊意见和建议的《护理会诊单》上交护理部一份，科室留存一份。

四、护理会诊人员资质要求：

（一）具有护师以上职称，在本科室工作至少3年以上。

（二）护士职称者必须接受过相关专科护士培训并取得证书，或在本专业表现特别突出者。 （三）院内、外会诊指定人员参加时，须经护理部及科室护士长同意。 （四）无指定参与会诊人员，由护理部或者应邀会诊病区护士长决定会诊人选。

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