护理文书质控标准(2)

单 客观记录患病情变化和观察情况 (3 分) 未能客观描述 未观察到重症阳性 体征 准确记录护理措施及效果 护理记录应突出专科特点 护理记录使用医学术语 各班小结、 小时总结的出入量划双黄线 24 每次记录后护士及时签字 (2 分) 措施、效果不连贯 (2 分) 重点不突出 (2 分) 未使用医学术语 (2 分) 不符合要求 (2 分) 无签字或字迹不清 或代签 -1/

处 -2/处 -2/处 -0.5/处 -0.5/处 -0.5/处 -1/处

辨证施 护单

健康教 育单 楣栏填写完整、正确 护理内容记录及时、 准确、 连续 书写符合要求 手 术 护 理 记 录 单 (1 分) 有缺项或错误 (2 分) 有缺项 不准确 (2 分) 不清晰 有涂改 涂改处看不清字迹 未用医学术语 (5 分) 未进行三次清点校 对 (5 分) 无合格标记 无消毒时间 未在有效期内 (5 分) 未签名 不清晰 未签全名 -0.1/处 -1/处 -1/处 -1/处 -1/处 -1/处 -1/处 -2/项 -2/项 -2/项 -2/项 -2/处 -2/处 -2/处

手术物品校对正确 无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格

责任人签名清晰、规范

出院指 导 交班报 告 书写符合要求 (5 分) 遗漏 用笔错误 -2/处 -1/处

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