是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。 ？？ 主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。 ？？
注：1.相关标准见《绿色食品 食品添加剂使用准则》（NY/T392）和《绿色食品 畜禽饲料及饲料
添加剂使用准则》（NY/T471）；
2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。
四 加工产品配料统计表
配料 名称 鲜叶 主辅料 添加剂 (食品级□ 饲料级□) 无 合计年用量（吨） 250 无
备注 五 产品加工情况
工艺流程及工艺条件 ？？ 请选择产品加工过程中所采用的处理方法及工艺： █机械 □冷冻 █加热 □微波 □烟熏 □微生物发酵工艺 □提取 □浓缩 □沉淀 □过滤 □其他： 如果采用了提取工艺，请列出所使用的溶剂： □水 □乙醇 □动植物油 □醋 □正己烷等有机溶剂 □二氧化碳 □氮 □羧酸 □其他： 如果采用了浓缩工艺，请列出浓缩方法： □蒸发浓缩 □膜浓缩 □冷冻浓缩 □结晶 □真空浓缩 □其他： 是否建立生产加工记录管理程序？ 是否建立批次号追溯体系？ 是 是 包装、储藏、运输
1
包装材料（来源、材质）、包装充填剂 包装使用情况 食品铝箔袋 □ 可重复使用 █ 可回收利用 □ 可降解 是 是 是 是 冷藏库2个、3吨、冷藏 否，不同库存放 否 是 是 否 否 是否设计了产品预包装示样？ 库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等潜在污染源？ 库房建筑材料（墙体、房顶、地面）、设施结构和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施的规定？ 是否建立贮藏设计管理记录程序和批次号追溯体系？ 库房数量、容积及类型（常温、冷藏或气调等） 申报产品是否与常规产品同库储藏？如是，请简述区分方法。 是否借用储藏库？如是，请提供其库房地址、数量、容积、类型（常温、冷藏或气调等）。 申请人是否自有交通工具运输产品？ 申请人运输申报产品专车专用？ 申报产品运输过程中是否需要采取控温措施？ 是否承租交通工具运输？如是，请提供货运公司名称、载重规格、运输频率。 注：相关标准见《绿色食品 包装通用准则》(NY/T 658)和《绿色食品 贮藏运输准则》(NY/T 1056)
七 平行加工
是否存在平行生产？如是，请列出常规产品的名称、执行标准和生产规模。 常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例？
？？ ？？
2
请详细说明常规及非绿色食品产品在工艺流程上与绿色食品产品的区别。 ？？ █ 从空间上隔离 (不同的加工设备) □ 从时间上隔离 (相同的加工设备) □ 其他措施，请具体描述： 在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免交叉污染的措施。 八 设备清洗、维护及有害生物防治
加工过程中加工车间、设备所需使用的清洗、消毒方法及物质。 加工过程中有害（生物、微生物）的控制方法。 包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方法 库房对杂菌、虫、鼠防治措施，所用设备及药品的名称、使用方法、用量。 运输用交通工具消毒措施。 ？？ ？？ ？？ ？？ ？？
九 污水、废弃物处理情况及环境保护措施
加工过程中产生的污水的处理方式、排放措施和渠道。 ？？
3
加工过程中产生的废弃物处理措施 碎茶、茶梗回收还田为肥料 其他环境保护措施 填表人：*** 内检员：
注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
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