《绿色食品申报书》样稿 - 图文(6)

中国绿色食品发展中心

填表说明

一、 本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后，进行的加工、包装、储藏和运输的全过程，包括食品和饲料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。

二、 本表无盖章、签字无效。

三、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 四、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

五、 本表可从http://www.moa.gov.cn/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 六、 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

一 加工产品基本情况

产品名称 商标 年产量（吨） 包装规格 3.7g/袋 备注 绿茶 天福 45 包装形式：盒 红茶 天福 5

3.7g/袋 包装形式：盒 二 加工厂环境基本情况

加工厂地址 加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线？ ？？ ？？ 加工厂周围5km，主导风向的上风向20km内？？ 是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？ 绿色食品生产区和生活区域是否具备有效？？ 的隔离措施？请具体描述。

注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》（NY/T391）

三 加工产品配料情况

产品名称 天福绿茶 年产量（吨） 主辅料使用情况表 名称 鲜叶 比例（%） 100 年用量（吨） 225 添加剂使用情况 名称 无 比例(‰) 无 年用量(吨) 无 加工助剂使用情况 名称 无 有效成分 无 年用量(吨) 无 ？？ 用途 无 来源 无 用途 无 来源 无 来源 企业自有茶叶基地 45 出成率（%） 20 是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。

主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。 ？？

注：1.相关标准见《绿色食品 食品添加剂使用准则》（NY/T392）和《绿色食品 畜禽饲料及饲料

添加剂使用准则》（NY/T471）；

2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。

三 加工产品配料情况

产品名称 天福红茶 年产量（吨） 主辅料使用情况表 名称 鲜叶 比例（%） 100 年用量（吨） 25 添加剂使用情况 名称 无 比例(‰) 无 年用量(吨) 无 加工助剂使用情况 名称 无

5 出成率（%） 20 来源 企业自有茶叶基地 用途 无 来源 无 有效成分 无 年用量(吨) 无 用途 无 来源 无

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