4.5.8.3非计划再次手术评审改进(3)

项目 围 手 术 期 管 理 制 度 考 核 手 术 科 室 20分 4 6 分值 基本要求 2、术前讨论制度：二级手术要进行术前讨论 3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术审批单》 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。 1、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、3、术后无手术医师查看病人相合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 3、术后：观察及时、严密，4、手术过程记录不及时，描述 早期发现并发症并妥善处理。 不清楚酌情扣分。 4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 1、实行手术四级管理制度。 1、未实行手术分级管理制度的2、建立科室手术医师资格分不得分。 6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 关记录不得分， 2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。 1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 3、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。 2、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分 1、二级手术未进行术前讨论每一例扣1分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 扣分 得分 11

项目 分值 基本要求 级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、3、 未执行审批制度不得分 医务科、院长三级审批制度。 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 扣分 得分 2.发现有违规越级实施手术不得分。 总分

120分

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手术医师能力评价与再授权制度及程序

为确保手术安全，依据《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格授权实施动态化管理。

一、手术医师能力评价：

（一）手术医师能力评价时间为每两年复评审一次。 （二）评价标准：

1、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格的；

（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次可从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术10例以上者； （3）承担本级别手术时间满两年度者；

（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作的并发症的发生率超过标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； （4）对本级别手术种类完成50%以下的。 二、工作程序

（一）医院业务院长组织专家小组，根据上述规定，对医院外科《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”是指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》。 （二）医务科复核提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（三）符合申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，书写《医疗技术临床应用能力技术申请审核表》交本科室主任审核签字提交医务种。

（四）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

（五）对取消或降低手术操作权限的医师，科主任形成书面意见后，报医务科，

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医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。 （六）医院医疗质量管理委员会主任签批。 （七）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。 三、监督与管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量管理控制方案》的相关规定追究其责任。

(三)在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的；

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的，包括多次发生“非计划再次手术” 的；

3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的； 5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的； 7、违反医院其他相关规定的。

（四） 手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

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荣县双古中心卫生院

培 训 记 录 本

外科15

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