4.5.8.3非计划再次手术评审改进(2)

双古中心卫生院 非计划再次手术管理规定 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

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临床科室医疗质量安全管理目标考核标准

（非手术科室100分 手术科室120分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 1、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 3、严格执行医师法、在未取5 得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 质 量 管 理 20分 5、有“三基”培训计划 2 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分 1有、开展新技术、新业务工4、积极引进新技术、新业务，作培训加5分 有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 1、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行3 6、临床路径落实规范 每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记， 病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 存在问题及改进措施 扣分 得分 1、科主任负责质量管理与持4 续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底召开科室质控小组3 会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 7

项目 分值 落实 基本要求 缺陷内容及扣分标准 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 1、无运行病历自查情况记录扣1、有运行病历自查情况记录4 （每月至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份） 1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病6 3、住院病历书写规范 历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分 5 1、 门诊病历书写规范 2、 门诊处方书写规范 2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分 1、有医疗规章制度 4 2、有诊疗常规 3、有技术操作规范 1、无医疗规章制度扣1分 2、无诊疗常规扣1分 3、无技术操作规范扣1分 1、缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、无用药指征扣1分 2、有合理使用抗生素的规范，3、未按分级原则用药，有越级使用抗生素要有用药指征。按6 治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 用药扣1分 分级原则用药，无越级用药，4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分 6、预防用药不规范扣1分 3、合理检查、合理用药、合5 理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 存在问题及改进措施 扣分 得分 医 疗 文 书 15分 医 疗 服 务 规 范 20分 8

项目 分值 基本要求 符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 缺陷内容及扣分标准 2、超药品说明书适应症，剂量、 疗程 一份病历扣0.5分 1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 4、严格落实临床用血管理制度 2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 存在问题及改进措施 扣分 得分 5 医 疗 核 心 制 度 30分 5 5 5 5 5 1、 二级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。科主任、主治以上医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。 1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分 2、病历中缺二级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 无科主任或副主任医师以上2、疑难、危重病历讨论制度： 1、由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 1、 会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 1、死亡病例未讨论扣1分 2、讨论时间超过规定期限扣0.5分 3、病历中缺讨论记录扣0.5分 1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分 2、首诊医师拒绝诊治患者或出2、病历中无会诊记录扣2分 人员主持的病历讨论扣3分 2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分 1、会诊医师不具备会诊资格， 每发现一人次扣3分 求，接诊做到合理分流患者。现推诿现象每人次扣1分 3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分 4、对病情涉及多个科的患者， 首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 9

项目 医 疗 核 心 制 度 30分 5 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、早8点未按时晨会交接班每6、晨会与值班交接班制度： 一次扣0.5分 医师要严守工作岗位，必须离并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班 1、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 2、离岗未告知值班护士去向发岗时要向值班护士说明去向，现一次扣0.5分 3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 存在问题及改进措施 扣分 得分 抽查内容： 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的 医 疗 安 全 15分 5 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 2 2 2、严格落实危重患者及手术患者管理制度，加强对危重病人、手术病人的管理，并及时填写危重病人、手术病人报告单、上报医务科 3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益 2、对告知内容不全面，每人次扣0.5分 1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分 2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分 1、对于科内危重、手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分 6 重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分 2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分 3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分 4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分 3、缺抢救设备操作规程扣1分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分

10 1、严格落实手术审查与审批制度 1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 10

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