重庆地区医保报销相关规定解读(2)

住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

参保人员就医时接诊医生应严格进行人、证、卡一致性的核对。参保病员住院应由经治医生、主管护士核实身份并在《参保人员身份与自费项目确认表》签字确认。经核对准确无误后才能提供医疗保险服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医疗保险服务。病区应在护士站的“住院病人一览表”上对参保人员设臵明显标识。并将住院参保人员的社保卡、身份证复印后留存住院病历中 。

外伤参保病员住院：经治医生应在入院记录中详细记录受伤时间、地点、原因及经过。同时，须由病员或家属提供《医疗保险外伤病人受伤原因承诺书 》。承诺书中应详细叙述受伤时间、地点、原因、经过以及有无第三方责任人。无第三方责任人的由医保基金报销。住院医药费收据留存在医院备查。

参保病员因交通事故住院的处理：

居民医保交通事故的处理。应由交警部门出具交通事故责任认定书，病员为主要责任或全部责任的方可由医保基金报销。

职工医保交通事故的处理。交通事故医保基金一律不予报销。

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住院期间因特殊情况离开医院

参保病员必须有书面请假条，且在病程记录或护理记录上有记载，住院期间的总的请假时间不超过住院总时间的三分之一。

工伤保险参保人员住院：经治医生应及时告知参保病员或家属入院3日内应向区医疗工伤生育保险局申报。

职工生育保险住院分娩：职工生育保险产妇住院分娩发生并发症，经管医生应在并发症确诊后及时将确诊的相关依据（复印件）交产妇或家属，并告知产妇或家属在确诊后的3日内向区医疗工伤生育保险局申报。

自费药品、材料签字：

参保病员在治疗过程中，需使用价值在600元以上的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用 。

参保病员在治疗过程中，使用自费药品和诊疗项目，经治医生须告知病员或家属，并在自费项目清单上签字同意后使用。

住院期间外出检查：

参保人在住院期间，因该医院设施、设备或病情需要等原因，需要在其他定点医疗机构进行检查的应填写《重庆市医疗保险住院医保病人送外院检查审批表》，向医务科提出申请并同意，到医保科备案后方可外出检查。外诊检查发生的费用，由参保人全额垫付后，回医院按其外出检查医疗机构等级标准予以记账和报销，检查报告留存于本次住院的病历档案中存档。

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参保人在住院期间外购药品一律不予报销。 医保病员转诊、转院

医院因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治提出申请，科室主任同意，医务科审批，到医保科办理，可转往上级医疗机构，参保人员补足起付线标准差额。因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗（转院手续办理与转上级医院相同），其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。

转诊、转院时限。参保人须于转出后24小时内到转入医院办理住院手续，并在转入医院及时实行医保网络登记，如超过24小时办理入院的，须按本次住院医疗级别再次计算其住院起付线。

出院带药：

参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为限，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉注射药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。

四、特殊疾病

居民医保特病病种范围

重大疾病（10种）：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋

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病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。

慢性病（13种）：高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病； 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。

职工医保特病病种范围（21种）：恶性肿瘤的放疗（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病１型、２型；系统性红斑狼疮；高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；、结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病（PD）；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎。

特殊疾病资格申报及诊断流程

城乡居民医保特病申报：特病申报实行按参保地管理原则。参保人员申报特殊疾病，需在参保所在地办理。

具体申报时，向参保所在地受理机构提交以下申报资

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料：

1.《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》； 2.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件；

3.本人近期2张1寸免冠照片；

4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。

城乡居民医保特殊疾病诊断流程：

不需要集中体检的五个病种：结核病；精神病；恶性肿瘤；艾滋病机会性感染；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗办理流程：A、病员或委托人提供《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》、二级及以上医院住院病历复印件加盖鲜章、检查资料原件或复印件加盖鲜章、身份证原件及复印件。B、相关疾病科室主任根据病员所提供的资料，按照《特殊疾病诊断标准》审核后对符合标准的出具《城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断证明书》。C、相关资料交医务科审核盖章。D、 医院办公室在《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》盖章。F 、体检中心办理特病证。

需要集中体检的特病：A、病员或委托人到参保地进行申报；B、到定点体检医疗机构体检。

城镇职工医保特殊疾病申报流程：

申报时，向参保所在单位或区医保局提交以下申报资

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