重庆地区医保报销相关规定解读

医保报销相关资料

一、基本医疗保险参保患者医疗待遇

城乡居民医保门诊待遇：普通门诊实行定额报销，定额标准每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费确定（2014年为60元）。

特殊疾病门诊的慢性病报销：不设起付线，报销限额1000元/年/人，增加一个病种限额增加200元。报销比例：二级医院按60%报销。

特殊疾病门诊的重大疾病报销：二级医疗机构起付标准300元/年/人，统筹基金支付封顶线与住院合并计算，报销比例同住院。

城镇职工医保门诊待遇：个人帐户资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。

特殊疾病门诊报销：二级医疗机构起付标准440元/年/人。统筹基金支付封顶线、大额医疗互助基金与住院合并计算。统筹基金最高支付3.2万，大额医疗互助基金最最高支付50万。统筹基金报销比例：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植后的抗排异治疗报销90%。其他特殊疾病报销80%；重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。大额医疗互助基金报销比例100%。

城乡居民医保住院待遇：参保人员住院报销设立封顶线，标准为：一档8万元/年/人；二档12万元/年/人。报销比例：二级医疗机构起付标准300元，一档成年人报销60%、

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未成年人报销65%；二档成年人报销65%、未成年人报销70% 。重大疾病住院一年扣一次起付标准。

新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年内发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至成年人最高封顶线 。

城镇职工医保住院待遇：统筹基金最高支付限额3.2万元。超过统筹基金最高支付限额由大额医疗互助基金支付50万元/年。二级医院起付标准440元，一年内多次住院的，每增加一次其住院起付标准在上次标准下降10%，但不得低于260元/次；特殊疾病住院一年扣一次起付标准。 二级医院住院统筹基金报销，在职87%，退休95%。大额医疗互助基金报销比例100%。

二、医疗服务项目及药品报销

执行《重庆市医疗服务价格（试行）》渝价[2004]143号；《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）；《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生局重庆市物价局关于调整我市基本医疗保险医疗服务项目的通知》渝人社发[2013]257号。

特殊疾病门诊药品、诊疗项目报销范围按《合川区人民医院特殊疾病门诊药品、诊疗项目目录》。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、

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生育保险基金支付。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限***和工伤保险”的药品，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。

《药品目录》中“备注”一栏标注了适应症的药品，指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

《药品目录》中“备注”一栏标为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

乙类诊疗项目、药品自付10-30%。

医疗保险一次性医用材料最高认定价标准

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 人工晶体 冠状动脉及其它血管支架 体内置放的其它支架 永久起博器 人工瓣膜 人造血管 疝气补片 人工髋关节（半髋） 项目名称 单位 只 只 只 套 片 根 片 套 医保最高认定价（元） 768 18000 3360 18000 9600 8960 1680 7840 3

9 10 11 12 13 14 15 16 人工髋关节（全髋） 其他人工关节 人工间盘 脊柱内固定器 椎间盘融合器 脊柱、骨盆内固定钢板 四肢内固定钢板 四肢内固定髓内钉（含γ钉、股骨套 套 套 套 套 套 套 套 11200 11520 18000 7840 6160 6720 3840 6160 髁上钉） 螺丝钉（含可吸收螺丝钉、空心17 钉、铆钉） 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 髌骨聚髌器 钛板 球囊 一次性导管（导引管） 导丝 大头电极（射频导管） 临时起博电极 标测电极 冠状窦电极 射频导管 射频电极 乳化专用刀 玻璃体切割头 套 套 根 根 根 根 根 根 根 根 个 套 把 960 2880 3900 960 480 2750 864 2200 2750 4950 3360 317 816 颗 960 4

31 骨水泥 包 461 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 项目名称 滤网 人工硬脑膜 分流管 血管夹 听小骨假体 栓塞材料 血管鞘 吻合器 修补材料（颅骨） 人工骨 血液灌流器 医用射线防护喷剂 血浆分离器 单位 个 片 根 个 个 套 根（个） 个（件） 片（颗） 袋 只 只 套 医保最高认定价（元） 12510 3880 1585 2730 3000 748 213 319 658 903 680 310 700 备注 限腔静脉手术及静脉介入治疗 限神经系统手术 限每月报1只 限放射治疗防护使用 三、参保患者就医

参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。市内所有医保定点医疗机构可直接刷卡结算。特殊疾病门诊就医须到所定点的医院，并出具《特殊疾病门诊医疗证》。

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