日常病程记录格式

日常病程记录格式

制作：西平县人民医院医务科

制作日期：2011年1月 10日

日常病程记录格式说明

附件1：

2010年07月03日 09：00 XXX主治（副主任）医师查房记录

上级医师首次查房记录内容包括：补充的病史和体征、对诊断依据与鉴别诊断的分析、下一步诊疗计划等。

上级医师日常查房记录内容包括：对病情的分析，下一步诊疗意见等。

医师签名（注明职称）：

附件2：

2010年07月10日 14：30 转出记录

患者：×××，男，67岁，以“???????”主诉入院。 入院日期： 转出日期： 转出科室： 入院情况： 入院诊断：

诊疗经过：除记录患者目前主要病情外，需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。 目前情况： 目前诊断：

转科目的及注意事项：

医师签名（注明职称）：

示例：

2010年07月10日 14：30 转出记录

患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。

入院日期：2010年07月02日 转出日期：2010年07月10日 转出科室：普外科

入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，皮肤、黏膜苍白，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.39，嗜酸性粒细胞0.01，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。

入院诊断：1、慢性胃炎 2、贫血（轻度）

诊疗经过：入院后给予“甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性。昨天做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规

整，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为“腺癌”，其他部位胃黏膜呈“萎缩性胃炎”表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移，今日上午请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。

目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，上腹中部有局限性压痛。大便隐血（++），钡餐检查为“慢性胃炎”，胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。

目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型） 2、慢性萎缩性胃炎 3、继发性贫血（轻度）

转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大、营养差、手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。

医师签名（注明职称）：

附件3：

2010年07月10日 15：00 转入记录

患者：×××，男，56岁，以“???????”主诉入院。 入院日期： 转入日期： 转入科室： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转入诊疗计划：

医师签名（注明职称）：

示例：

2010年07月10日 15：00 转入记录

患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。

入院日期：2010年07月02日 转入日期：2010年07月10日 转入科室：消化内科

入院情况：慢性病容，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。

入院诊断：1、慢性胃炎 2、贫血（轻度） 诊疗经过：经内科保守治疗无好转。昨天做胃镜检查，经病理检查证实为“胃癌”和“萎缩性胃炎”。

目前情况：患者自胃镜检查后出现咽痛、恶心明显。体检：锁骨上淋巴结未触及肿大，心脏偶尔闻及期前收缩，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。

目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型） 2、慢性萎缩性胃炎

3、继发性贫血（轻度） 转入诊疗计划：

1、 完善术前检查，肝功能、肾功能、出凝血时间、血型、术前八项、心电图的、胸片等。

2、 术前检查齐备后，科内术前讨论，制订手术方案。 3、 备红细胞2单位，血浆200ml。

4、 向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签订手术同意书。

医师签名（注明职称）：

附件4：

2010年07月13日 09：00 术前小结

简要病情：主要症状、体征及辅助检查结果。 术前诊断： 手术指征：

拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项：

术前情况：记录手术者术前察看患者相关情况。

医师签名（注明职称）：

附件5：

2010年07月13日 16：00 术后首次病程记录

手术时间：2010年07月13日 10：00—12:00 术中诊断： 麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过： 术后处理措施：

术后应当特别注意观察的事项：

医师签名（注明职称）：

附件6：

手术记录

患者姓名： 性别： 科别： 病房： 床位号： 住院号： 手术日期：2010年07月13日 10：00—12:00 术前诊断： 术中诊断： 手术名称：

手术者： 助 手： 麻醉者： 麻醉方式：

手术经过：（包括手术经过、术中出现的情况及处理、术中切除组织、器官数量、大小、部位等描述，以及是否送病检情况）

医师签名（注明职称）：

说明：一般应由术者书写并签名，特殊情况下第一助手书写的，必须有术者签名。

附件7

2010年08月02日 08：30 阶段小结

患者：×××，男，67岁，以“???????”主诉入院。 入院日期：2010年7月2日 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划：

医师签名（注明职称）：

示例：

2010年08月02日 08：30 阶段小结

患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉收住消化内科。

入院日期：2010年7月2日

入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰，皮肤、黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。

入院诊断：1、慢性胃炎 2、贫血（轻度）

诊疗经过：经消化内科保守治疗无好转，大便隐血持续阳性。胃镜检查并经病理证实为“胃癌”和“慢性萎缩性胃炎”。于7月10日请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。于7月13日行“胃癌根治术（毕Ⅰ式）”，术后病理检查证实为“胃腺癌”。术后第3天，患者切口出现红肿，有淡红色炎性渗出，切口未裂开。给予抗生素药物、营养支持治疗及对症处理后，目前切口愈合良好。

目前情况：患者一般情况好，轻度贫血貌，营养一般。体温、脉搏、呼吸、血压均正常。心肺检查无异常，切口愈合良好。

目前诊断：1、胃癌（腺癌、溃疡型）术后 2、慢性萎缩性胃炎 3、继发性贫血（轻度）

诊疗计划：继续TPN（完全胃肠外营养）治疗，间断给予“白蛋白”，择期转入肿瘤科化疗。

医师签名（注明职称）：

附件8

2010年08月03日 10：30 XX穿刺操作记录

记录内容参照河南省《医疗文书规范与管理（补充规定）》书写：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起一行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称。患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观形状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。

医师签名（注明职称）：

示例：

2010年08月03日 10：30 胸腔穿刺操作记录

患者XXX，男，57岁，因右侧肝性胸水需做胸膜腔穿刺抽液术，以减轻胸闷、了解积液性质，操作医师为住院医师XXX，指导医师为主治医师XXX。患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上（或取半坐卧位，患侧前臂置于枕部）。嘱患者消除顾虑和精神紧张，不要用力咳嗽，若有不适请随时讲出。穿刺部位为右腋后线第8肋间，定位依据为胸部B超探查及叩诊浊音处。用碘伏在穿刺点部位由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。常规铺巾。用2%利多卡因3ml在穿刺点肋骨上缘进行局部麻醉，深达胸膜壁层，边进针边回抽，无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药物。左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后针尖已进入胸膜腔，进针深度为2.5cm。抽取淡黄色清亮液体600ml，取60ml送检胸水常规、病理。拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定。穿刺顺利，术中术后患者未诉不适，生命体征平稳。嘱病人卧床休息4小时，注意观察病人情况，如有不适随时通知医护人员。

医师签名（注明职称）：

附件9：

2010年08月05日 08：30 出院记录

患者：×××，男，67岁。 入院日期： 出院日期： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱：

医师签名（注明职称）：

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