2011医疗质量检查汇报材料 终(2)

科、产科、手术室、供应室等护理骨干外出培训学习，全面提升我院专科护理水平。

7、加强了临床合理用药。一是重新调整了医院药事管理与药物治疗学委员会，在医院药事管理与药物治疗学委员会的管理下，成立由院长任组长，由医务科、药剂科、感染管理办公室、门诊部、检验科等部门的相关人员及部分抗菌药物临床应用专家组成的抗菌药物管理工作组。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。明确规定院长是医院抗菌药物临床合理应用的第一责任人，各科室主任是科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。院长与相关职能科室及各临床科室主任签订抗菌药物合理应用目标管理责任状。同时，将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展合理用药培训及教育。三是完善抗菌药物临床应用的支撑体系。四是严格落实抗菌药物分级管理制度。严格执行抗菌药物分级管理制度，按照抗菌药物的分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师应用抗菌药物的处方权限并实施动态管理。按照《抗菌药物临床应用管理实施细则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。五是加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物品规数量不超过35种。六是落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物管理工作组负责组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点

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评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。截至2011年12月份,住院患者抗菌药物使用强度为47.6DDD，已接近40 DDD以下的目标；门诊处方抗菌药物使用率为19.1%。甲状腺、乳腺、腹股沟疝等清洁手术，除有明确指征的外，已基本无预防用抗菌药物现象。有预防用抗菌药物指征的其他清洁手术，基本上能在24小时内停药。清洁手术预防用抗菌药物品种选择基本合理。七是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。八是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。八是建立长效机制，持续改进质量。我院拟利用院部网络升级换代时机，引进众阳公司合理用药管理系统，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。

（二 ） 规范医疗行为，强化内涵建设，确保医疗安全

1、进一步加强医院感染管理工作，提高医院感染的防控能力，确保医疗安全。进一步健全三级管理体系，更新规章制度，落实管理责任制；制定“控制医院感染质量评价标准及考核细则”，严格按照标准认真抓好日常工作，定期、不定期对各科院内感染控制工作进行督导检查，对存在问题及时反馈、整改，并将考核结果与科室考评挂钩。加强医院感染知识培训，制定《控制医院感染学习手册（二）》，下发各科并纳入考试内容，从而提高了医务人员的防控意识，降低了感染率。严格执行《消毒技术规范》和《医院感染管理办法》，规范各项无菌技术操作，推广行之有效的医院感染预防措施。加强院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，对手术室、产房、新生儿科、

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血液透析室、重症监护室、消毒供应室、内窥镜室等重点部门，制度落实到位，流程合理、操作规范。加强治疗室、换药室的消毒隔离管理工作，定期对全院空气消毒机进行检查、维护、保养，对紫外线灯管的强度集中监测，确保消毒效果可靠。严格落实手卫生制度,提高医务人员的手卫生依从性，减少交叉感染。对供应室无菌物品运送等环节进行重点监控，增加密闭运送车辆，正确使用密闭容器及周转推车，做到物品回收规范、洁污分开，将各类无菌物品如纱布、棉球等改为小包装，逐步取消储槽等硬质容器，确保灭菌物品的无菌质量。加强医院感染病例及多重耐药菌的监测工作，为临床合理应用抗生素提供有力证据。在全面综合性监测的基础上逐步开展目标性监测，对外科手术部位、留置导管、留置导尿管、透析等侵入性治疗、操作，及时给予医院感染预防指导。定期进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，做到准确、达标，县疾控中心采样监测结果合格率100%。加强医疗废物及医院污水排放的管理，对相关人员定期进行培训指导，明确职责，落实责任，使我院医疗废物的分类、收集、储存、包装、运送、交接等环节做到管理规范。

2、加强了法律法规的学习和教育。今年医院完善了《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序》，完善了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》，积极组织医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，深入学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班。

3、围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制

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定的围手术期质量标准认真进行考评，对每一例手术进行安全评估和核查，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障了医疗安全；同时完善手术分级管理制度，对手术分级管理制定了具体实施细则和管理办法。根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

4、加强了临床用血管理工作。2011年，在独立血库基础上成立了临床输血科，开展了卡式配血、临床互助献血等。为确保临床用血安全，进一步完善了工作制度、岗位职责、技术操作规程，进一步规范了临床用血程序，规范了血库分区，严格执行配血和输血各项操作规程，大力推广成分输血和自身输血，积极提高成份输血率，使我院成份输血率达到了99.7%。邀请上海交通大学第六人民医院李志强教授到我院做了《诠释临床部分疾病安全有效输血》讲座，同时邀请我县兄弟医院和乡镇医院骨干来听课，对我县的合理用血和安全有效输血的提高有了很大的促进作用。2011年6月输血科被省卫生厅授予《临床输血工作先进集体》。

5、加强了护理安全。将患者安全作为护理质量管理的着力点，完善关键流程的患者识别措施，确保患者身份二次识别到位，建立护理不良事件主动报告制度，对用药错误、压疮、跌倒、管道滑脱等不良事件进行重点监测，加强安全用具、温馨提示语及各种标识牌的使用；完善护理部主任、护士长夜间查房制度，增加督导与检查的频次，注重晚夜班、节假日等薄弱时段护理质量的督查，及时发现并消除安全隐患，确保病人安全。

6、加强后勤综合治理，切实保障安全生产。围绕安全生产这一

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目标，我院一是进一步加强了安全生产的组织领导和体系建设，管理机构、操作规程及标准，各项措施落实到位。二是建立健全各项规章制度，在原有制度的基础上又强化了《中心供氧值班制度》、《中心监控室值班制度》、《配电室24小时值班制度》，使安全生产有章可循、有法可依,确保供电、供水、供气、供氧安全节约运行。三是对于重点部位、重点科室采取特殊管理措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。四是认真落实治安安全与消防安全，县公安局在我院设立了警区，公安警力与内保人员联动执勤，同心协力维护医院的公共秩序、社会治安，加大力度确保消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全。五是，结合本院实际，制定了《突发火灾应急预案》《突发公共卫生事件预案》等各项应急预案，配足配齐了应急救援物资，定期开展了应急预案的演练，不断提高我院处理应急事件、突发事件、群体事件的应急处理能力。通过以上措施，进一步提升了我院的安全生产管理水平，保障了医疗安全。

三、加强医德医风教育，弘扬高尚医德，力求做到“医德好” 1、继续加大医德医风教育力度。我院结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，推动行业精神文明建设，坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，在今年初结合“续广军”事迹，广泛开展向“续广军”学习活动，进一步强化了全体职工的宗旨意识、责任意识、实干意识，树立“学习先进、赶超先进、争当先进”意识，将学习活

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