2011医疗质量检查汇报材料 终

平邑县人民医院

2011年“全市医疗机构综合督导检查”

汇 报 材 料

尊敬的各位领导、各位专家：

2011年我院以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实“医疗质量万里行”、“优质医院创建”、“三好一满意”活动及全市医疗质量与医疗安全会议精神，努力提高医疗服务水平，全院医疗质量管理、医疗服务工作又迈上了一个新的台阶，现将有关工作简要汇报如下：

一、不断改善医疗护理服务水平，力求做到“服务好” 1、 优化门、急诊流程，增加便民措施。医院优化门诊布局，在醒目位置张贴了科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。医院新农合出院报销处位置显要，补偿报销流程方便快捷，按标准规范医院信息系统接口，并采用技术手段优化结算流程，主动垫付应付给农民的新农合补偿金，直接在窗口结算，避免参合农民多次往返；今年医院在实行就诊“一卡通”的基础上，不但取消了来院复诊的重复挂号，方便了病人就医，还对收款室、药房、放射科、检验科、病理科、特检科等窗口科室实行了限时服务承诺，缩短了患者就诊过程中等候检查结果的时间，切实提高了我院的医疗服务水平。

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2、加强了急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，完善了院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接工作流程，与院内各科室密切协作，确保患者获得连续医疗服务。

3、以改革护理模式为切入点，实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、优质、专业的护理服务。

改革护理模式，实施“护士包病人”的责任制整体护理，通过弹

性排班、扁平化管理、合理分工等方式，确保护理职责落实到位，每名责任护士均负责一定数量的患者,从病人入院到出院，一切治疗、护理、病情观察、健康教育、康复指导等均由责任护士完成，晨晚间护理时送水到床头，发口服药时备好温度适宜的开水，周四护理日为不能自理的病人洗头、理发、剃胡须，翻身、扣背、鼻饲、吸痰、引流管观察等做到有效落实，减少了护理并发症的发生，使基础护理更加到位；通过各种形式，在患者住院的各个环节中提供健康教育、康复指导，提高患者自我护理能力，做到专科护理达标，体现专业内涵；同时，配置多功能治疗车，使“护士站” 前移，将临时用药及所需物品放于治疗车内，及时满足病人需求。责任护士巡视在病房，工作在床旁，护患沟通更加及时，病情观察细致，护理服务到位，呼叫器铃声明显减少，病房安静、有序，病人满意度大幅度提高。

深化服务内涵，开展特色服务。内二科开展 “握手式”康复锻

炼，“幽默式语言交流”，打造品牌团队---“三真护理团队”即：真情感动患者、真爱呵护患者、真心理解患者，用真情、真爱、真心创造感动的护理理念；外一科开展“温馨交流、亲情护送”、外五科开展

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“走进骨科，快乐康复”、五官科开展“关爱生命、耳聪目明”、监护室开展“心跳在、爱就在”活动，用心呵护生命，用细节传递关爱。产房、手术室、透析室等重点科室积极行动起来，发展岗位特色，提供个性化护理。如产房开展“三送服务”，做到产前一杯热水，产后一杯红糖水；手术室开展“三好护理”，努力把优质护理服务做细、做好，让医院温暖如家。

护理部创办《优质护理服务简讯》，制作“优质护理服务专栏”等，加大了优质护理服务宣传力度，营造了优质护理的文化氛围，优质护理工作取得了显著成效，全院优质护理服务覆盖面达到60%，临床护士用自己的实际行动诠释着优质护理服务的内涵，用心呵护、创造感动，细心护理、关爱无疆，全力推进优质护理深入、健康、持续发展。

二、持续提高医疗护理质量,保障医疗安全，力求做到“质量好” (一)持续提高医疗护理质量

1、健全和完善医院必备质量管理组织。2011年重新调整了医疗质量委员会成员，根据活动考评标准，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到明晰。建立健全医疗质量安全责任体系，院长是第一责任人，对全院医疗质量安全负总责；分管院长是主要责任人，对医疗质量安全负主要责任；科室主任和护士长是直接责任人，对医疗质量安全负直接责任；医护等业务技术人员是具体责任人，对医疗质量安全负具体责任。建立医疗质量安全岗位目标责任制，层层签订责任状，将工作责任、管理措施、奖惩规定落到实处。

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2、完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。制定完善了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《手术分级管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《医嘱、处方点评制度》、《医技药剂管理规定》、《加强药械安全监测工作管理规定》等一系列制度及措施。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《山东省病历书写基本规范》（2010年版），医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对部分归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。2011年共检查病历1000多份，病历甲级率为99.5%以上。

4、继续加强核心制度落实。一是注重对医务人员进行核心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查和考试，使医务人员人人熟悉和掌握这些制度；二是对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了重点督导检查。其中三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级

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医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院医疗工作的健康发展。今年进一步加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，要求科主任（或副主任以上医师）每周至少查房一次， 有效地提高了我院的诊疗水平。

5、医技质量不断提高。进一步落实《医技药剂管理暂行规定》，严格集体阅片、双签名及回访制度、讲座制度，显著提高了医技科室的整体技术水平。开展了“以患者为中心，保障工作效率”为主体的限时服务承诺行动，取得了较好的社会效益。还多次邀请有关专家来院讲座，举办了医技、临床交流座谈会，调动了职工学习的积极性，促进了我院医疗、医技水平的共同提高。

6、加强护理工作，不断提高护理质量。从健全护理规章制度、更新疾病护理常规、优化工作流程，明确岗位职责入手，完善并落实护理核心制度。建立护理垂直管理体制，实施临床“现场管理式”的护理质控模式。健全“临床三级质控网”，即护理部--科室—临床护士三级质控，使质控中心和权限下移。护理部深入科室现场检查、督促、考评，对存在问题进行反馈分析，对改进措施进行效果评价；科室质控小组定期开展护理质量检查、分析、总结；临床护士随时自查、自评、自我完善，从而促进护理质量持续改进和提高。

加强护士在职培训，创新“阶梯式”培训模式，分层级落实培训目标，有训有考，并将结果纳入护理质量考核范畴，提高培训质量。培养专科护士，发展专科护理，成立PICC、伤口造口专科护理小组，现已成功开展PICC技术20例，护理会诊20余人次；先后选派急诊

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