中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南2013年版(2)

抗原航体和核心抗原航体、ＨＢＶ

ＤＮＡ拷贝数以及ＨＩＶ，对

丙型肝炎指标的检测只要求在高危个体中进行。（７）影像学检查：①所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔ＣＴ检查；②ＰＥＴ－ＣＴ已经在国际上广泛地应用于淋巴瘤患者的精确诊断和疗效评价，建议进行；③心脏超声影像；④胃肠道受侵时行

胃肠内镜检查；⑤中枢神经系统（ＣＮＳ）受侵时行腰椎穿刺以

及磁共振成像（ＭＲＪ）检查。

２．一线治疗方案选择：在利妥昔单抗问世之前，传统的以蒽环类为基础的ＣＨＯＰ（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案是ＤＬＢＣＬ的一线治疗，随着利妥昔单抗的应用，ＤＬＢＣＬ患者的长期存活率得到明显改善，这使得ＤＬＢＣＬ成为有可能实现长期无病生存的一种恶性肿瘤。目前推荐的一线治疗选择：

（１）年轻（年龄≤６０岁）低危（ａａｌＰｌ０－１分）患者：标准治疗为６～８个疗程的Ｒ—ＣＨＯＰ２ｌ。ＭＩｎＴ研究亚组分析结果提示，ａａｌＰＩ为１分的患者对标准治疗的应答水平总体上低于ａａｌＰＩ为０分的患者，因此有必要进一步进行治疗分层。ａａｌＰＩ为０分的患者可考虑６个疗程Ｒ—ＣＨＯＰ２１方案；而ａａＩＰｌ为１分的患者则考虑８个疗程Ｒ—ＣＨＯＰ２１方案，若患者同时伴有巨大肿块（≥７．５ｃｍ）可在８个疗程Ｒ—ＣＨＯＰ２１方案的基础上加入受累野放疗（ＲＴ），或直接采用高强度Ｒ—ＡＣＶＢＰ方案。

（２）年轻高危（ａａｌＰＩ，＞２分）患者：目前尚无标准方案，推荐在Ｒ．ＣＨＯＰ的基础上增加药物或给药密度以提高疗效。对于经治疗后达到完全缓解（ＣＲ）的高危患者，也推荐进行自体造血干细胞移植（ＡＨＳＣＴ）作为巩固治疗：

（３）老年（年龄＞６０岁）患者：考虑８Ｒ．６ＣＨＯＰ２ｌ治疗。对于其中的超高龄（年龄＞８０岁）患者，若无心功能不全，则推荐６个疗程的Ｒ—ｍｉｎｉＣＨＯＰ２１方案；若存在心功能不全，则应慎用阿霉素。如为睾丸ＤＬＢＣＬ，在接受化疗之后建议行对侧睾丸放疗。

３．ＣＮＳ预防治疗：中高危和高危患者，特别是对于１个以上部位结外累及或ＬＤＨ升高的患者，有ＣＮＳ复发的风险。ＣＮＳ预防治疗对于这些患者是必需的：睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受ＣＮＳ预防治疗。

４．复发、难治患者的治疗选择：可选择其他与ＣＨＯＰ无交叉耐药的药物即二线方案化疗－４－利妥昔单抗或个体化方案。如患者具备移植条件且达ＣＲ或部分缓解（ＰＲ）则于化疗后行造血干细胞移植（ＨＳＣＴ）ｉ局部ＲＴ（３０一４０Ｇｙ），或进入临床试验；如患者不具备移植条件或治疗之后疾病状态仍为稳定或进展则进入临床试验或行最佳支持治疗。

５．并发症治疗：

万方数据

（１）ＣＮＳ侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累，或是ＬＤＨ升高且有两个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤ＣＮＳ侵犯风险，可考虑４～８次鞘内注射甲氨蝶呤（ＭＴＸ）＋阿糖胞苷（Ａｒａ—Ｃ）或３．０～３．５ｇ／ｍ２ＭＴＸ静脉滴注

作为预防；若患者同时存在ＣＮＳ实质受累则应考虑将全身

性ＭＴＸ加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑４～８次鞘内注射ＭＴＸ士Ａｒａ—Ｃ土３．０～３．５ｇ／ｍ－＇ＭＴＸ静脉滴注。

（２）心脏不良反应的防治：主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年患者尤为重要。阿霉素在４５０～５５０ｍｇ／ｍ２，表柔比星低于９００ｍｇ／ｍ２，吡柔比星低于９００ｍｇ／ｍ２，米托蒽醌低于１４０ｍｇ／ｍ２。

（３）ＨＢＶ再激活：我国ＤＬＢＣＬ患者的ＨＢＶ携带率较高，使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起ＨＢＶ的再激活，导致暴发性肝炎等严重后果。根据美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）、欧洲肝脏研究学会（ＥＡＳＬ）以及亚太肝脏研究学会（ＡＰＡＳＬ）关于ＨＢＶ再激活的管理建议，所有计划接受化疗或利妥昔单抗治疗的患者应先检查乙型肝炎病毒表面抗原（ＨＢｓＡｇ），若为阳性则必须在肿瘤开始治疗之前检测病毒载量并启动合适的抗病毒治疗。如果ＨＢＶ

ＤＮＡ≤２０００ＩＵ

或化疗疗程１年以下者可选用拉米夫定或替比夫定进行抗病毒治疗。反之，则首选恩替卡韦或替诺福韦进行抗病毒治疗。在化疗和（或）利妥昔单抗治疗期间，应密切监测ＨＢＶ各项指标的变化。在完成肿瘤治疗后的至少半年内仍有必要保持抗病毒治疗，有条件的患者应持续抗病毒治疗至达到肝病治疗终点［乙型肝炎病毒ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）阳性患者出现ＨＢｅＡｇ血清转换，ＨＢＶＤＮＡ持续处于不可检测水平，以及ＨＢｅＡｇ阴性患者的ＨＢｓＡｇ消失］１８。

四、随访

１．时间：完成治疗后第１年每３个月１次；第２年每６个月１次，３年以上每年１次。

２．内容：血常规、肝肾功能、ＬＤＨ、１３２－ＭＧ、ＥＫＧ、腹部（肝脏、胰脏、腹膜后）Ｂ超、ｘ线胸片（正侧位）或ＣＴ，以及其他必要检查。

五、疗效标准

疗效评估建议在治疗完成后８周进行，具体标准见表１、２。国际临床研究提示基于ＰＥＴ／ＣＴ的中期疗效评估存在一

定的预后价值，可考虑在完成２￣４个疗程的治疗后进行。评

估结果为ＣＲ的患者应继续完成既定治疗方案，评估结果为ＰＲ而肿瘤体积缩小程度较高的患者也可考虑继续完成既定治疗方案或加入针对局灶肿块的ＲＴ，评估结果为ＰＲ但肿瘤体积缩小程度不理想的患者可考虑直接转入二线治疗，而评估结果为疾病稳定或进展的患者则应立即转入二线治疗。

附录：治疗方案汇总

１．一线治疗方案：Ｒ．ＣＨＯＰ２１：利妥昔单抗＋环磷酰胺＋

阿霉素＋长春新碱＋泼尼松【ｌ类】；Ｒ一剂量调整ＥＰＯＣＨ：利妥

昔单抗＋依托泊苷＋泼尼松＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素［２Ｂ

８１８

主堡查邃堂塞盍垫１３生皇旦筮丝鲞筮竺翅些ｉ！』旦曼盟堑ＱＬ墅ｐ鲤里ｂ盟垫１３，ｙ！！：３垒：盟！．里表１弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤疗效标准（ｔｂＰＥＴ－ＣＴ）

注：ＣＲ：完全缓解；ＣＲｕ：不确定的完全缓解；ＰＲ：部分缓解；ＣＴ为评价淋巴结病变的主要手段。不论治疗前病变范围如何，治疗后均需进行胸、腹及盆腔ＣＴ检查；在治疗前骨髓侵犯阳性患者需评价ＣＲ疗效或治疗随访中有血常规异常等临床指征时需要进行骨髓穿刺及活检

表２弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤修正疗效标准（含ＰＥＴ－ＣＴ）

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