手术分级标准

手术分级标准

厦门市卫生局关于印发《厦门市医疗机构 手术及高风险有创操作技术分级与分类 管理参考规范（试行）》的通知 厦卫医[2005]453号

各区卫生局、市属医疗机构、市管民营医疗机构：

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量,规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故发生，我局根据《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、省卫生厅《福建省三级综合医院管理评价实施细则》和《厦门市基本医疗

制度》有关规定，结合医院分级管理要求,制定了《厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》（以下简称参考规范）现印发你们，并提出以下要求，请遵照执行。

一、明确各级医疗机构、各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级各类医疗机构应以《参考规范》为依据加强对手术及高风险有创操作技术的管理，进一步保障医疗安全。市卫生局、市医学会也将此列入关键环节医疗质量外部监测的重要内容。

二、各级医疗机构和各级医师要严格执行“手术权限”，开展规定权限外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院批准。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，经须医院重新考核。

三、一级医院以下医疗机构开展手术，需经有管理权(市、区)卫生局审核确定。

四、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医学会会专业委员会考核，市卫生局审批同意方可进行。

超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请时需提供以下材料：1、《医疗机构执业许可证》原件和复印件；2、医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；3、近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；4、开展新手术的可行性论证报告；5、人员进修学习情况；6、是否有上级指导医师；7、其他需要提供的资料。

市卫生局接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在20个工作日内予以书面答复。区管医疗机构需经各区卫生局初审后报市卫生局审批。 五、各医疗机构在实际工作中如遇新开展手术或无法确定手术级别，可根据手术分级原则予以认定后报市卫生局备案。

本《参考规范》自2006年1月1日起执行，实行过程中如有问题请向我局医政处反馈。

二00五年十二月九日

厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术 分级与分类管理参考规范（试行） 厦门市卫生局制订

二00五年十二月九日

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量,规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，根据《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》和《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、省卫生厅《福建省三级综合医院管理评价实施细则》、《厦门市基本医疗制度》有关规定，结合医院分级管理要求,制定本参考规范。 一、手术及有创操作技术分级

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大 的各种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险 度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险 度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度 较小的各种手术。 二、手术医师分级 依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级（含中医、中西医结合、其他专科医疗机构临床类手术医师）。 （一）住院医师

1、住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。

2、高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。 （二）主治医师

1、主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 （三）副主任医师：

1、副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。 （四）主任医师：

1、主任医师：从事主任医师工作3年以内。 2、资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。 三、医师手术权限

各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例，各专科的具体例数由医院根据专科特点、手术复杂、难易程度规定并经考核合格。

（一）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一

级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）主治医师：可主持二级手术。

（四）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手 术。

（五）副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指 导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师

临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手 术。

（八）资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手

术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。 （九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。 四、资格准入手术权限：

已有资格准入规定的手术项目，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

五、新调入、新聘任、外请各级医师、进修医师手术权限 新调入、新聘任各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，资深主任医师可由医院学术委员会（或请市医学会专业委员会）考核认定。 外请医师施行手术（三、四级手术），应由医院学术委员会对其技术水平进行考核认定，由医疗管理部门批准，并向市卫生行政部门报备。

进修医师应在带教医师带教下主持与其职称同一级别手术，经医院考核认定，可主持同一类别医师低一级别手术。 六、医疗机构手术权限

（一）三级综合医院：作为区域医疗中心，为本地区及

多个地区提供高水平的专科医疗服务。手术支持科室：必设麻醉科、麻醉复苏室及重症监护室等。在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。 （二）二级综合医院：作为区域医院，提供基本医疗服

务。手术支持科室设有麻醉科及重症监护室等。在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级、二级手术。开展三级、四级手术需具备相应的技术、设备条件，并经市医学会专业委员会考核、市卫生行政部门批准。 （三）一级综合医院（镇卫生院）：社区及农村医疗机

构，提供基本医疗服务。手术支持科室设有麻醉师，在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级手术，具备专科条件的一级甲等医院经批准可开展二级手术。 （四）中医医院及中西医结合医院

各级中医医院、中西医结合医院按医院等级施行中医

各级手术。开展西医各级手术，手术权限须经市医学会专业委员会考核，市卫生行政部门批准。施行三、四级手术

应具备相应的技术、设备条件、手术支持科室如麻醉科、麻醉复苏室、重症监护室等。 （五）专科医院： 三级专科医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别专科手术。 二级专科医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级、二级手术。开展三级、四级手术需具备专科手术条件，并经市医学会专业委员会考核、市卫生行政部门批准。

一级专科医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级手术。具备条件开展二级手术，须经市医学会专业委员会考核、市卫生行政部门批准。 （六）设有手术科室的各类门诊部（相当于门诊部类别 的医疗机构如社区卫生服务中心等）医疗机构手术权限，在设备条件允许的情况下可施行一级手术。

（七）施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，

医院必须已获得相应类别手术的资格准入授权。

各级、各类医疗机构手术级别超过医疗机构手术权限和

范围，必须经医学会专业委员会考核，市卫生行政部门审批。 七、手术科室分级

依据专科医师水平及人员数量分类分级。

（一）允许开展各级别手术科室：具备本专业1名主任 医师或2名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。 （二）允许开展三级（含三级）以下手术科室：具备本 专业1名副主任医师以上，相应医疗梯队。

（三）允许开展二级（含二级）以下手术科室：具备本 专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。 八、新增设的手术科室权限

须经市卫生行政部门委托市医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。 九、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。 （一）常规手术

1、四级手术：科主任审批。 2、三级手术：科主任审批。

3、二级手术：副主任医师以上审批。 4、一级手术：主治医师以上医师审批。 （二）资格准入手术

资格准入手术是指按照设区市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的医疗机构和手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 （三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。 （四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自已手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。每半年将资料上报市卫生行政部门。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报备。

本参考规范自2006年1月1日起实行，解释权属于厦门市卫生局，厦门市医学会专业委员会考核标准另行制定。

附：厦门市医学会手术分级标准 一、神经外科手术分级

一级手术

头皮肿物切除术 颅骨骨瘤切除术

帽状腱膜下血肿切开引流术 颅内硬膜外血肿钻孔术 脑室钻孔伴脑室引流术 二级手术

三叉神经周围支切断术 三叉神经撕脱术

三叉神经干鞘膜内注射术 颞肌颞浅动脉贴敷术 颈动脉结扎术

脊髓、脊髓膜脊髓血管手术 椎管内脓肿切开引流术 脊髓硬膜外病变切除术 髓外硬脊膜下病变切除术 脊髓蛛网膜下腔腹腔分流术 腰骶部潜毛窦切除术

经皮穿刺骶神经囊肿治疗术 脑脊液置换术

欧玛亚（Omaya）管置入术 脑脓肿穿刺引流术 开放性颅脑损伤清除术 颅骨凹陷骨折复位术 去颅骨骨瓣减压术 颅骨修补术 颅骨钻孔探查术 颅内多发血肿清除术 颅内血肿清除术

颅内压监护传感器置入术 侧脑室分流术

颅内蛛网膜囊肿分流术 幕上浅部病变切除术 三级手术

经乙状窦后进路神经切断术 经颅脑脊液耳漏修补术 颅内动脉瘤包裹术 颅内动静脉畸形切除术 脑动脉瘤动静脉畸形切除术 颈内动脉内膜剥脱术 椎动脉内膜剥脱术 椎动脉减压术 颈动脉外膜剥脱术

颈总动脉大脑中动脉吻合术

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