MERS疫情防控方案(3)

2.4门/急诊就诊情况 就诊日期 就诊医院和科室 是否使用抗病毒药物 是否使用激素 临床检查项目 注：临床检查项目包括（可多选）：1.影像学检查；2.血常规；3.血生化；4.便常规；5.尿常规；6.细菌培养；7.其他（需详述）

2.5 住院治疗情况

2.5.1是否住院治疗：（1）是 （2）否（跳转至“3.流行病学信息”部分）

2.5.2入院日期： 年 月 日 2.5.3入住医院名称： 2.5.4 住院号: □□□□□□□□

2.5.5入院诊断：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例（3）确诊病例 （4）其他临床诊断 2.5.6 治疗情况：

2.5.6.1 药物治疗：（1）抗生素 （2）激素（3）抗病毒药物 （4）其他

2.5.6.2 是否入住ICU： （1）是（入住日期 年 月 日） （2）否

2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗：（1）是，填写下表 （2）否

辅助呼吸治疗措施 是 否 开始使用日期 吸氧 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 非侵入性机械通气 侵入性机械通气 体外膜肺氧合（ECMO） 其他： 2.5.6.4其他器官支持疗法：（1）是，填写下表 （2）否

辅助呼吸治疗措施 是 否 开始使用日期 透析 血管加压药物 其他： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 2.5.6.5 是否隔离治疗：（1）是（隔离日期 年 月 日） （2）否 2.5.7 是否存在呼吸系统合并感染：

（1）是（感染病原体名称： ）（2）否 2.6临床与实验室检查 就 诊 检查项目 检查日期 检查方法/指标首诊时 血常规 年 月 日 年 月 日 年 月 日 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 胸透 胸片 CT MRT 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 胸透 胸片 CT MRT 胸部影像 年 月 日 学 年 月 日 年 月 日 年 月 日 入院时 血常规 年 月 日 年 月 日 年 月 日 胸部影像 年 月 日 学 年 月 日 年 月 日 年 月 日 3．流行病学信息

3.1发病前14天内逐日活动情况 日期 活动地点 活动内容 接触人员 （有无接触发热等可疑病人） 备注：当活动地点变更时或有特殊活动情况时，如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访时，需要详细描述。

3.2 发病前14天内中东呼吸综合征病例接触史： （1）有 （2）无（跳至3.3）

发病人 姓名 病 时间 临床与病人 最后接触 接触接触接触诊断 关系1 病例时方式2 频率3 地点4 间

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