中医 脾(2)

(2) 脾性静兼“静”与“兼”是相反相成的两个方面，是对“脾主运”的生理功能的本质阐述。分而言之，则可云“脾性主静”和“脾性能兼”。其实“静”是其本性，“兼”是其作用。《素问·五运行大论》说：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，??其性静兼，??其政为谧??”。《素问·气交变大论》云：“其政安静”。以静为主是显而易见的，而对于兼，王冰释为“兼寒热煊凉之气”，其实就是说土能兼金木水火之气。之所以能兼，是因脾主运化水谷，故能从中央而运行于四旁，将精微输布于心肺肝肾四脏。

脾为什么能“静”，“静”有何意义?这是首先要弄清的一个问题。脾之所以能静，从根本上说，是其“土”性的特征。脾有了土之“静”，便产生了承载、生化之功能，而能为万物之母。水谷饮食因脾之静而能受，气血津液因脾之静而能化。“化”，动也，动以静为基本前提。常言动极则静，静极则动。脾之一静，则蕴藏无限生机。所以，脾不象心那样搏动以主血，不象肺那样呼吸以主气，不象肝那样升阳气而向上，不象肾那样藏精气而向下，脾类土而居中央，不出不入，不上不下，其象安静，以其静而显其动。脾能静，则水谷归之而不拒不失；脾能静，则气血藏之而不泄不耗。故云脾主守中者，守其气血，勿令散失也。所以脾气虚时，静性不全，或食入而上吐，或肠鸣即泄泻，或血失所统而出血。

静的另一含义是形静。形体安静，这是一种外观。在形体安静之中，内在却在“动”，“动”即是气化。人体在各种运动中，在各种生理活动、形体运动中，都将消耗外在之气血。到一定程度，外在气血难以为继，脾之静性即发挥主导作用，令形体安静，待其内在气化，生成气血运行四旁，以恢复其经脉中充沛的气血。所以人劳累之后，需要休息，以养其元气。但脾虚之人，气血化生不足，外在气血始终不得恢复，故常表现为疲倦乏力，懒动欲睡，是“静”之过度的表现。

形静之中，除了内在气化表现为动以外，还可以内运神思而表现为动。在外形安静之中，人身气血不失于四旁，而归于中，则令脾主思。张锡纯说：“脾属土，土主安静，人安静而后能深思。”人若饱食过度，中土不宁，则脾不能主思，思也不得。饱食之后强令静思，极易使运化呆滞，而生腹胀泄泻诸疾。

静是脾之性，但不是生理目的。在静的基础上，产生了动，才是脾的生机所在。脾居中央而守气血，守气血的目的是为了运行于四旁。这就是脾不但能静，而且能“兼”的意义所在。静主内守，兼主外营，内守外营，相辅相成。脾静而内守，则留气以自养，脾兼而外营，则行气而灌溉四脏。五脏皆得气血充养，整体的生命活动才能健旺。

生命体的存在不是单纯的静，也不是单纯的动，而是动静的结合。所谓动静的结合，是指形、气、神三者之中，生命的能量是呈波动式地在形、气、神三者之间环转流动的。能量集中流至之处，即是运动发生之所，反之则静。此处“生命的能量”相当于阳气，阳气所至则动，阳气离去必阴气到来，阴来则静。动者不能恒动，因为阳气至者必衰；静者不能恒静，因为阴气至者亦必返。同时之中，人体动静俱在，只是形、气、神三者动静互见而已。八十年代曾有过“生命在于运动”与“生命在于静止”的大辩论，结果是未有结论而终，关键在于没有从时空流转上全方位地认识生命的本质。

(3) 脾喜燥恶湿历来论脾喜燥恶湿甚多，对于“燥”与“湿”二字，尚有探讨之必要。

一般来说，燥湿二字指气候特征。四时六气之中，春主风，夏主暑热，长夏主湿，秋主燥，冬主寒。按五行分类，湿属土，与脾相应，故湿气通脾。既然湿气通脾，脾何以反恶之?其实，脾所恶者，是六淫之湿，而非六气之湿。六淫之湿，是为“邪湿”，而非“正湿”。邪湿伤脾，令脾气困重，运化不及，故恶之。气至长夏，霖霪雾露，连绵不解，脾运不及，疾病辄起。若气转爽燥，脾气忽醒，斯疾自除。然亦有认为，脾气虚者运化不及，内湿乃生，反困其脾，令脾更不能运。此时医家用药，当以温燥，化其阴湿，脾乃得救，故言脾喜燥恶湿。其实六气之湿也好，药物之润也好，都必须以脾能运化为前提。脾能运，则湿助土气；脾不能运，则湿困脾阳而成邪。只是脾的运化功能，以阳气为主要动力，以阴湿为其承载。阴湿既来，得阳始运；阴湿太过，运化不及则反累及脾阳。因此临床治疗为了时时顾及脾运，当视脾阳是否健运，而后考虑能否接受滋腻之品及其用量多少。用滋腻补益之品，又当避开长夏多湿季节，也是为顾护脾运计。

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脾虽恶湿，但不恶正湿。正湿者，土之气也。《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾??。”土得湿气，始可生化；脾得湿气，才能消谷。王冰赞湿气对土的作用时说：“湿气内蕴，土体乃全。湿则土生，干则为土死，死则庶类凋伤，生则万物滋荣，此湿气之化尔。”费伯雄则提出了与“喜燥恶湿”相反的论点：“脾本喜燥，但燥热太过，则为焦土，而生机将息，令人体疲便硬，反不思食。此正如亢旱之时，赤地千里，禾稼不生也。”

述讨论告诉我们，对脾喜燥恶湿的特性，理解上不能绝对化。洪文旭等人认为，在生理状态下，脾既不喜燥又不恶湿，而在病理状态下，脾湿则喜燥，脾燥则喜湿。也就是说，喜与恶，都是相对的。湿与燥，以得其中和为佳。湿太过固为脾之所恶，燥太过则也非脾之所喜。治疗上，因脾有湿困，方喜燥品，若脾本无湿，即不喜燥。脾燥太过，以滋润之品济之者亦不少见。

然而，当今之世，医家多喜寒凉而畏燥热，百姓亦偏嗜滋腻而不喜淡渗，故脾阳屡屡被伤，湿邪最易来袭。暑湿弥漫之时，又多贪凉，冷饮不绝，瓜果生食，更加四时摄寒凉之牛乳，夜夜贪碍脾之酒肉，湿聚痰凝，诸疾蜂起。在此情形之下，脾之喜燥恶湿之性，尤为突出。故治当今之疾，用温燥之品先助脾运，是首当考虑的治法。

(4) 脾为护卫脾为护卫，是指脾有保护机体，防卫外来伤害的作用。这可以从“形”与“气”两方面来理解。

“形”指肌肉。肌肉构成人体外围组织结构，而将内脏关闭在体腔之内，免受外力伤害及外邪侵袭。《灵枢·经脉》指出“肉为墙”，此墙即有护卫作用。《灵枢·五癃津液别》则直接说“脾为之卫”，主要也是从肌肉的护卫作用来讲的。因脾主肌肉，脾气健旺则运化水谷精微以充养肌体，令肌肉壮实，而能为躯体之护卫，否则肌肉瘦削或菲薄，护卫无力，脏腑易为外力及邪气所伤。

“气”指正气。正气抗邪，未病之前则防御外邪勿令伤人，既病之后则与邪相争令邪气外出。正气之源在于脾胃。脾胃运化水谷精微，上输于肺，生成宗气，行于脉外及体表，是为卫气。卫气者，正气抗邪的一种表现形式。故脾气之盛衰，关乎卫气之强弱，也决定抗邪能力之大小。现代研究发现，脾气之强弱，在人体免疫功能方面有所体现。普遍一致的结果是，脾虚患者都存在细胞免疫功能低下现象。至于体液免疫，在脾虚患者表现不一，有人发现有血浆免疫球蛋白偏高，有人发现有血浆免疫球蛋白偏低，有人发现与正常人无明显差异，也有人发现在IgG、IgA、IgM等免疫物质之间呈现有的偏高有的偏低的交叉现象。

中药药理研究发现，大多数健脾益气药都能显著地提高脾虚患者的细胞免疫功能，有的也能改善体液免疫状态。

(5) 脾旺四时、长夏人体五脏之气的衰旺，与四时季节的变换有关。这种内外之气的对应关系，是以五行为理论根据的。如肝属木，春亦属木，则肝气通于春，肝气旺于春；心属火，夏亦属火，则心气通于夏，心气旺于夏；肺属金，秋亦属金，则肺气通于秋，肺气旺于秋；肾属水，冬亦属水，则肾气通于冬，肾气旺于冬。但脾是一个特殊的内脏，它在四季中没有对应的独立季节。为了解决这个问题，历代医家进行了深入的探讨，提出了两种不同的理论，即脾旺四时与脾旺长夏。

脾旺四时：这种理论认为，脾在五行属土，而土居中央，能兼木火金水之气，故土不专主于时，而气透于四时之中。若以时间言，则分治于四时之末各十八日。《素问·太阴阳明论》指出：“帝曰：脾不主时，何也?歧伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”四时之末各十八日，合之即七十二日。四时各减十八日，皆剩七十二日。如此五脏各主七十二日，一周期三百六十日为一年。需要指出的是，脾虽寄治于四时之末各十八日，但脾气的作用却是贯通于四时的。换句话说，心肺肝肾诸脏，都依赖于脾胃运化的水谷之气的充养，所以四脏之中皆有脾胃之气。《内经》中多次提到四时之脉中皆当有“胃气”，并认为有胃气则生，无胃气则死，其实就是对脾旺四时的一种特殊应用。《难经》与《金匮要略》提出“四季脾旺不受邪”的概念，则是从正气抗邪方面来说的。总之，脾主四时的理论强调了脾气的重要性，也从主时角度证明了“脾为后天之本”这一特性。

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脾旺长夏：“长夏”一词，出于《素问》金匮真言论、脏气法时论等篇。如脏气法时论云：“脾主长夏，足太阴阳明主治。”提出“长夏”后，即由一年四时而变为五时，五时对应五行，在数上一致起来。长夏与其他四季的排列顺序是：春、夏、长夏、秋、冬。这样，按照木火土金水的对应关系，肝、心、脾、肺、肾五脏，正好分主春、夏、长夏、秋、冬五时。然而，长夏究竟指何月份，却不甚明了。《素问·四气调神大论》明确指出“春三月”、“夏三月”、“秋三月”、“冬三月”，合之为十二月，一年已尽，长夏居于何月?王冰注长夏为“六月”，即农历六月，相当于“夏三月”最后一个月。但其他季节皆各有三月，为何长夏仅一月，且寄于夏之末?所以后来医家又把秋初的一部分时间算上，这样一方面延长了长夏的时间，另一方面以使长夏在一年内居于中间，但究竟长夏主多长时间，仍很模糊。

长夏的气候特征是主湿。湿在五行属土，故对应于长夏。从夏秋之交来看，确实是湿气弥漫的特殊季节。天阳下迫，地气上蒸，湿为热蒸，则蕴酿生化。故春生夏长，秋收冬藏，皆以长夏之化为中心。四时若无长夏为之化，则草木虽繁茂而果实不成，秋既无收，冬亦无藏。人体若无脾土生化之功，则虽饮食日进，而气血不化，四脏皆失滋养。但长夏之湿虽主生化，而湿之太地，反困其脾，而成六淫之邪湿。故至夏秋之交，脾弱者易为湿伤，诸多湿病亦由此而起。又因时逢炎夏，湿与热兼，往往湿热交争而为病。古人言“暑必挟湿”，其原因就是暑热季节(夏秋)正与湿盛季节(长夏)重叠。所以，我们理解长夏的关键在于，虽然春夏秋冬四时已将十二月占尽，而长夏却可以重叠于夏末秋初之时。从五行相生关系言之，春木生夏火，夏火必生长夏土，然后生秋金冬水，故长夏一说亦顺理成章。

然而脾既旺四时，又旺长夏，如何统一?《中藏经》云：“脾者土也，??王于四季，正王长夏。”“正王”可以理解为“最王”(“王”通“旺”)。就是说，脾虽旺于四时，而以长夏为最旺。这样说的根据大概是从五行相生理论中来。用五行理论分析归纳事物，在古人心目中是最有逻辑性的，最严密的，所以说是“正王”。不过，脾旺四时的理论也同样是没有疑义的，因为土居中央而兼四旁这样的说法亦与五行有关。由此看来，两种理论不存在统一的问题，而是可以并存的。其实正确的理论并不一定是唯一的。这就象伏羲八卦与文王八卦不同，又如河图与洛书各异一样。 4. 脾的气血阴阳

(1) 脾气脾气与脾血、脾阴、脾阳一样，是维持脾的生理功能所必需的一种精微物质。脾气是人体气的一种，是元气在脾的特有表现形式，它和元气一样，也是以肾所藏的先天之元气为根基，以脾自身运化水谷精微化生元气为补充的。凡脾的各种生理功能，如运化水谷、统摄血液、主升清等，都是脾气作用的表现。

但同时，脾运化水谷精微化生元气，此气是脾的功能活动的产物，与脾气的概念是不同的，可不少人往往混淆这两种不同气的概念，临床上屡屡见到将脾气虚与脾虚混同看待的。确实，在脾气虚时，运化功能受到影响，化生气血即告减少，此时的临床表现，脾气虚与脾虚一致。但在更广的范围内看，脾虚不仅有脾气虚，还有脾血虚、脾阴虚、脾阳虚，都能使运化不健，气血衰少。“气血衰少”中的“气虚”是全身性的，不限于脾，所以不能见脾虚而气血衰少则谓脾气虚。从治病求本的角度讲，脾虚而致全身气血衰少者，当补脾，而补脾须辨清气血阴阳何者不足。脾气虚者，固当补脾气；若脾血不足，或脾阴不足，或脾阳衰弱，则当分别予以补脾血、养脾阴、助脾阳。从辨证角度看，虽同具全身气血衰少，脾运不健，而在脾的气、血、阴、阳不足各方面应有所不同。临床上辨别脾气虚、脾阳虚、脾阴虚较易，而辨别脾备血虚甚难，以至古来极少有人提到脾血虚证。临床上辨证为脾气虚者，可能有一部分其实是脾血虚。由于它们共同的表现有脾运不健，日久而气血俱虚，这些显而易见的症状就掩盖了内在脾气虚或脾血虚的本质，而概称为脾虚而已。若益气健脾而效不显者，可能与脾血不足有关。观李东垣《脾胃论》中不少调脾方中都用当归身，名为“和血”，其实就有兼补脾血的含义。此外还常用白芍、生地，其补脾血之义愈加明显。

脾气虚不仅仅表现在运化功能不健方面，它还可以导致脾不统血，而见慢性出血。由于脾气主升，脾气虚时升提无力，易致内脏下垂、脱肛等等。因脾主肌肉，故脾气虚则肌肉无力，疲倦懒动。这些都是有别于脾血虚的。脾血不能统摄血液，脾血不能升提固托，故不出现相应

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的临床病症，而脾血虚不能荣养肌肉，则见肌肉萎软瘦削。肌肉萎缩者也无力，但与脾气虚无力者不同，脾气虚者肌肉外形正常。所以肌肉萎缩之顽疾，历来只重视益气健脾，而不重视补脾血，故疗效甚差。

(2) 脾血脾血，是指营养脾的血，而非脾运化水谷化生之血，有关问题上文已经涉及。历来很少提及脾血，但在理论上又是应当存在的。在探讨脾阴理论时，有作者认为脾阴是构成和滋养脾脏本身的一切阴液，包括营血、津液、脂膏等，可见他们把脾血放到脾阴的概念之中了。近来虽有人试图探讨脾虚和脾血虚证，却往往将脾运化水谷精微化生气血之“血”理解成脾血，而将脾虚致血少者认作脾血虚，或者将营养脾脏的血与营养周身的血混为一谈。如彭俊峰撰文说：“脾血，是指脾脏本身(包括脾经)的血液，是构成和滋养本脏(乃至全身)的物质基础。”脾血“还有濡养脏腑组织、四肢百骸等作用。”其实脾气不足，或脾阴不足，或脾阳不足，运化无力，皆可致全身血虚，而非单纯脾血虚；反之脾血不足可致全身血虚，但轻者仅致运化呆滞，并不一定有全身血虚的表现。所以对待脾血虚这一概念不能简单从事。

血与气，一阴一阳，区别是很明显的。脾气是脾功能活动的动力，而脾血则是通过血液滋养脾的特殊营养物质。脾血与全身之血的不同点在于，它直接参与脾运化水谷等功能，是脾完成各项生理功能的重要物质条件。许多研究者发现，脾虚患者可见到胃肠道粘膜萎缩，平滑肌菲薄，而这些明显的物质结构的变化是不能用单纯的气虚来解释的，它可以看作是脾血不能滋养胃肠所致的一些实质性病变。如上文所说的肌肉外形的萎缩、瘦削也是如此。在其他脏腑我们见到，若心血不足则脉弱，若肝血不足则筋软，若肾精(血)不足则骨弱。同理，若脾血不足则肌肉萎缩瘦削。然而，不同脏腑的血是不能相混的，否则就没有名词区分的必要了。

脾血不足原因多种，有脾自病而化血无源者，有肾精亏少脾血无助者，有心气虚弱不能主血而血不荣脾者，有肝不藏血而脾失所养者。说明脾血虽有别于他脏之血，然亦必赖诸脏滋助方能充盈。

(3) 脾阴历来论述脾阴者亦不多见，且临床上辨别脾阴不易，故一个时期的教科书中未将脾阴虚证列入。八十年代前后，接连有不少作者撰文探讨脾阴问题，脾阴虚证才受到重视。然而，关于脾阴的概念至今仍未弄清。

我们知道，脾阴和脾的气、血、阳一样，都是构成脾并维持脾的生理功能的基本物质，它是脾所特有的东西。但是，八十年代以来探讨脾阴的文章，大都把脾阴看作是脾胃运化水谷精微所化生的营血、津液、脂膏之类，这显然是一个很大的误会。脾胃运化水谷精微所化生的营血、津液、脂膏之类，只是脾的功能活动的产物，而不是脾的功能活动的前提，因而它不符合脾阴的概念。并且，脾阴是只营养于脾的一类特殊物质，而脾胃运化水谷精微所化生的那些物质却要运行于周身，充养于五脏六腑，不独在脾，故也不能统称其为脾阴。诚然，脾胃运化水谷精微所化生的营血、津液、脂膏之类，在营养周身、灌注五脏六腑的同时，也将充养脾自身，以化生脾阴，但这只能说明这些物质与脾阴之间的相互化生的关系，而在概念上却不能混为一谈。

我们从古代医家关于脾阴的作用的论述，可以看出脾阴的本来含义。缪仲淳《先醒斋医学广笔记》说：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。”万密斋《养生四要》说：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也；散水谷之气成营卫者，脾胃之阴也。”《慎斋遗书》指出：“胃不得脾气之阴，则无运转，而不能输(精)于五脏。”《血证论》讲得更明确：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。”可见，脾阴是协助脾气、脾阳等运化水谷精微的重要前提因素，而不是这一过程的产物。

脾阴的产生，和其他脏腑之阴一样，也有先天和后天两个来源。先天来源在肾，肾中之阴称为元阴，此阴为五脏之阴的基础，所谓“五脏之阴气，非此不能滋”。但从元阴到脾阴，必须经过一个转化过程。在此转化过程中，脾胃运化水谷精微来充养，形成脾阴的后天来源。但若无先天之元阴，后天水谷精微就没有化为脾阴的先决条件。

脾阴与脾阳相并列而存在，二者相互对立、相互依存。所以脾阴的作用，一方面是直接滋润脾脏，助化水谷，另一方面是通过与脾阳的相互作用来影响脾的生理活动。阴阳互根，故脾阴能滋生脾阳。同时由于阴阳相互制约，故脾阴有制约脾阳，勿使阳用太过的作用。所以临床上

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脾阴不足可以导致运化无力，也可形成消谷善饥。运化无力，是脾阴不能助化水谷；消谷善饥，是脾阴未能制约脾阳，而阳用太过。如《灵枢·五邪说》曾说：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥??。”当然，阴阳之间贵在平秘，若脾阴对脾阳制约太过，则阳失升清之职，湿盛于内，亦不利于运化。

至于脾阴虚的临床表现，大多数作者认为是在脾虚基础上兼见涎少口燥，大便干结，或有手足烦热。这些表现固然可以由脾阴虚引起，但也不尽然。脾阴虚而运化失职，清浊不分，气血衰少，大便可以不干，手足可无烦热。徐景藩说：“脾阴虚的临床表现，如食欲不振，食后脘腹痞胀，大便易溏??口干，舌红少苔或无苔，脉濡或细而略数。”这种描述是比较客观的，可资参考。

(4) 脾阳现在一般认为，五脏之阴阳并不是对五脏之气血属性的概括，而是与气血相并列的一类基本的生命物质。然而，阳与气毕竟是有密切的连带关系的。比较公认的看法是，气中具有温养作用的部分即是阳；临床上气虚证可以发展为阳虚，阳虚基本上都是气虚在严重阶段的必然反应。脾阳与脾气的关系也是这样。生理上，脾气所具有的功能作用，脾阳亦具有。如脾气主运化水谷，主统血，脾阳也是运化水谷和统摄血液所不可缺少的因素。

脾阳对水谷的消化吸收的作用，不仅表现在脾主运化方面，而且体现在胃主受纳方面。也就是说，脾阳的温暖作用，渗透脾胃中焦，无所不至。在阳热之气的作用下，水谷入胃而能腐熟，清浊于是相分。其清者随脾阳之升而上输于心肺，浊者自然下行。故脾阳若不足，可表现为腹胀、泄泻，便下完谷不化，也可表现为反胃、呕吐，或腹中绵绵作痛。但由于脾阳根于肾阳，所以脾阳虚往往与肾阳虚同时出现；或有肾阳虚而火不暖土者，必然导致脾阳亦虚，从而出现脾肾阳虚证。所以历来不少医家直接从命门火衰来讨论脾阳虚水谷不化的病机。如严用和《济生方》云：“人之有生，不善摄养，房劳过度，真阳虚衰，故火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是故饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火虚衰，不能蒸蕴脾土而然。??肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”这就把脾阳虚的原因完全归咎于肾阳不足了。其实脾肾阳虚不但可由肾阳先衰所致，也可因脾阳不足日久及肾所致。凡过用寒凉损伤中阳，久久不复，穷必及肾。然在治疗上，则不论脾肾阳虚或单纯脾阳虚证，兼顾补命门之火以助脾阳恢复，大抵是不错的。

脾阳与其他脏腑之阳的不同之处还有两点：一是温暖四肢，一是抗御外邪。由于脾主四肢，故脾阳中和者四肢温暖，而脾阳不足者四肢不温。四肢不温与心肾阳微时的四肢逆冷不同，这种不温在程度上较逆冷轻得多，但却是持久的。又由于脾主肌肉，故脾阳外达肌肉，则能抵御风寒之邪。脾阳虚者，往往肌腠不密，风寒易于袭入；风寒既入，又易伤虚弱之脾胃，令中阳更为困顿。《素问·风论》说：“久风入中，则为肠风飧泄。”又说：“失衣则〓胀”。故《灵枢·本藏》提出“寒温和”的养生原则，认为“寒温和则六腑化谷，风痹不作。”

脾阳与脾的统血功能也有关。《血证论·脏腑病机论》说：“脾阳虚，则不能统血。”但脾阳之统血，与脾气之统血是一致的。脾阳虚者，脾气亦虚，故血失所统理固必然。唯治疗时对脾阳虚者必须温补脾阳，血液方能归其统摄。不补其阳，气亦不复。

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