卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款(7)

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 的结果与术前讨论，制订 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问 题与对策等。 手 术 治 疗 计 划 或 方 案 。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 (★) 【B】符合“C”,并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”,并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人

员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与 “手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.3 【C】

有“非计划再次手术”的 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 监测、原因分析、反馈、 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 整改和控制体系。(★) 4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”,并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”,并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危 重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 岗位职责和技术规范、操 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 作规程。重症监护患者入 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 住、出科符合指征，实行 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 “危重程度评分”。 (★) 有重症医学科工作制度、 【B】符合“C”,并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”,并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。7

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