普外科解剖知识及三个手术配合(4)

要的意义。充分的术前准备能使手术不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间，也可减轻护理工作强度，使得护理配合更为融洽。 开放静脉通道应以上肢为主，因为在切除右半肝时，右三角韧带切断后，右肝被托起向左旋，使肝脏左移，可能会压迫肝后下腔静脉，使回心血量减少。有时术中为了降低中心静脉压而人为阻断肝下下腔静脉，使回心血量进一步减少，因而常规选择上肢静脉有很重要的意义。在做肝正中裂劈开手术时，为了保证快速的液体输注及时，常规选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，深静脉置管。同时可以监测中心静脉压，了解有效循环的血容量。

肝正中裂劈开期间是整台手术的重要阶段，手术医生、巡回护士、器械护士、麻醉医生必须密切配合。因为肝静脉紧靠心房，手术的肝断面常紧贴肝中静脉行走，随时都有并发肝静脉破裂出血，肝静脉破裂时亦有空气栓塞的危险，此时应该提醒麻醉医生采用正压通气，提高胸膜腔内压，防止空气进入破裂肝静脉。本组有5例术中出血超过1 000 mL，肝静脉上的破口可以用4-0或5-0 Prolene线连续缝合修补。器械护士要递上精细血管镊子和持针器，Prolene线线尾要用橡皮袖钳夹持住。巡回护士需准备血管手术器械、不同型号Prolene血管缝合线和盐水纱布等物品，并准确清点、详细记录;配合麻醉医生经中心静脉通路快速补充血容量，必要时行加压输血，并观察病人有无输血反应。同时再开放1条外周静脉通路(通常选用左上肢静脉)，便于给予特殊药物而不影响输血速度。对于大量输入库存血的病人，将血液复温至24 ℃～28 ℃，以减少术中低体温和其他并发症的发生。

保持吸引器通畅，特别是切肝过程中PMOD的吸引器的通畅，迅速吸除手术野积血，保证手术野清晰，以加快手术速度，在手术结束时应用温热的蒸馏水、生理盐水冲洗腹腔，以防止肿瘤细胞腹腔内种植播散。

腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合

直肠的解剖

直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。 直肠的形态

直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。 直肠的构造

直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔

幻灯片9

直肠癌的临床表现

1.早期直肠癌大多数无症状

2.进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。

3.直肠癌的中晚期表现

1).直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。 2）.患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。 3）.当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。

4）.肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。

5）.肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。

6）.患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。 腹腔镜直肠癌根治术手术配合 一术前准备

1.病人准备： 术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系，了解患者的一般情况和生命体征，收集患者相关资料;然后再探访患者，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者的不安和担心的情况，告之其手术治疗的目的、优点，消除疑虑，树立信心，以良好的心理状态迎接手术和麻醉。访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。 2.房间准备 ： 于术前60min打开层流开关，调节室温在22℃～25℃，湿度40%～60%。

3.仪器的准备 ： 常规备剖腹器械、腹腔镜器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器、荷包钳及荷包线，术前一日检查摄像系统、自动气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化碳等。

二手术配合 1.巡回护士配合

1)患者入室后在左上肢建立一条静脉通路，连接三通管。最好是采用中心静脉穿刺，以利于麻醉师给药及快速补液。协助麻醉师进行气管内插管全麻。患者取头低脚高截石位，腿架高度不超过30cm，在腋窝处垫棉枕，并用约束带将膝部固定在腿架上，患者双腿分开的角度为100°~110°，以便术中充分暴露手术野。电刀负极板放置于小腿肌肉

丰富处。

2)安装好各仪器，把各仪器与手术台的器械连接好，自动气腹机、电刀、超声刀调至所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。

3)注意保持导尿管通畅及连接管无菌,术中定时观察尿量及其颜色。 4)准备70℃~80℃无菌生理盐水，以供术中预热镜头，以防止腹腔内热气在冷镜头表面形成水汽，造成视野模糊而影响手术，一切准备就绪后开始手术。 2.术中配合

? 术中密切观察患者病情变化及手术进展情况 ? 术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理

洗手护士配合

1.常规准备：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。

2.建立气腹：洗手护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达12~15mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，

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