普外科解剖知识及三个手术配合(3)

即后方的脾肾韧带和前方的胃脾韧带。食指向上剥离，即可破坏上部的十分薄弱的膈脾韧带。

肝部分切除术手术配合

原发性肝癌(肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一，在高危对象中肝癌标化后的检出率为男325.8/10万、女27.8/10万[1]。对于可以切除的肝脏肿瘤而言，外科手术切除是最合适的治疗手段[2]。肝脏血供十分丰富，而大多数肝癌病人同时合并有肝硬化，手术中极易出现大出血。控制术中出血直接影响手术的质量，而术中出血的多少以及肝门阻断的时间与手术致死率、术后肝功能状态、肝功能衰竭的发生率直接相关。肝脏较大肿瘤与肝门相近或肝周严重粘连时，切除困难，容易发生致命性的大出血。手术室护士良好的术前、术中、术毕的配合工作，对于协助手术的顺利进行、提高手术的安全性、减少术中并发症具有十分重要的意义。我院2005年9月— 2008年9月应用肝正中裂劈开方法进行肝切除术 42 例，效果满意。现将手术护理配合要点总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料

2005年9月—2008年9月应用肝正中裂劈开方法进行的肝切除术42例，男26例，女16例;年龄26岁～80岁( 52.9岁±15.2岁);肝右叶癌24例，肝左叶癌10例，肝尾叶癌4例，右肝巨大血管瘤1例，

胃癌并左肝浸润3例。 1.2 手术方法

在连续硬膜外麻醉+气管内插管全身麻醉下，右肋缘下切口或向左肋缘下延伸，必要时切除剑突。先确定肝正中裂，在肝脏的膈面作一点状虚线，上端起于肝右静脉与肝中静脉之间的静脉陷窝，下端止于胆囊窝的中点，延伸向第一肝门中点，此为肝正中裂标记。常于胆囊窝中点左右下刀，电刀电凝切开肝组织，采用刮吸断肝法切开肝实质，逐步推进，上方达第二肝门，下方达第一肝门，直至将左右半肝完全分离开，完成肝正中裂劈开。然后处理第一肝门、第二肝门及第三肝门，根据需要行右半肝、左半肝或尾叶切除[3]。 2 手术配合 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理

术前1 d访视病人，了解病人的病情及一般情况。肝癌病人多伴有肝硬化，需要了解病人的肝功能分级、营养状况、血清白蛋白水平及肿瘤的大小、位置，有无贫血、凝血功能异常、黄疸、腹腔积液等，以便采取必要的措施，增加手术的安全性，减少手术中配合的慌乱。术前访视除了了解病人的病情外，还要对病人进行术前教育，指导病人配合术前准备工作，帮助病人战胜术前恐惧。肝癌病人大多数存在强烈的恐惧感和无助感，无法接受身患肝癌的事实。病人家属也多不希望医护人员术前直接向病人说明病情，因此，要采用保护性医疗措施，在回答问题的时候要酌情避重就轻，技巧性地回答病人的问题，

交代清楚病人术前注意事项以及进入手术室后医护人员在手术前所要做的各项操作，病人有要求时如何向医护人员寻求帮助，以消除病人的紧张心理，对病人予以情感支持。同时也要如实对病人家属进行健康教育，大致讲解手术的方法以及可能出现的术中、术后并发症，可以适当介绍一些以往的成功经验，以取得病人家属的信任及其对手术的信心。在全身麻醉前的清醒时期，根据病人的文化背景播放一些相应的背景音乐，和病人进行聊天，介绍手术间的环境设施，以消除病人的陌生感，缓解病人的恐惧心理，使病人保持最佳的心理状态接受手术。除了建立静脉通道外，其他的操作如留置导尿管、插胃管、深静脉穿刺均在病人麻醉后进行，以便减轻病人的紧张情绪和不适感。 2.1.2 器械、物品准备

常规准备肝脏手术器械，另备彭氏多功能手术解剖器(PMOD)、肝拉钩、肝零件、各色血管牵引线、8#红色尿管、止血纱布、3-0至5-0prolene线、石蜡球、30至60强生Prolene无损伤血管缝合线、缝肝线、分离钳、钛夹钳、50、20、5ml注射器等。 2.2 术中配合 2.2.1 巡回护士配合 2.2.1.1 常规配合

病人进入手术室后，巡回护士认真核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、手术的部位。大致估计手术时间，为手术做好一切准备。给病人安置合理的体位，一般常用平卧位，右上肢悬吊在头架上，以避免病人右上肢过度外展。垫高右侧腰背部，必要时可摇床

使病人左倾25°，使叶向左倾斜，以便充分暴露肝脏右后叶，便于切断右肝的韧带、游离右半肝。检查病人的皮肤，使其不与金属接触，必要时可以另外隔一层橡胶海绵垫，以防止术中电灼伤。检查各类仪器功能是否正常。

2.2.1.2 特殊环节配合

除常规巡回工作外，特别注意准备记录入肝血流阻断时间和开放时间，阻断时间过长，容易造成肝细胞缺血、坏死以至肝功能衰竭，所以在肝血流阻断15 min后，每延长5 min向手术者报告1次总时间，以便手术者及时改变手术的节奏和处理方法，尽早恢复肝脏血流灌注，避免肝功能过度损伤、肝功能衰竭的发生。对于术中估计入肝血流阻断时间比较长的病人我们常采用缺血预处理的方法，先阻断入肝血流10 min，然后再开放10 min，再次阻断时间可以达到20 min～30 min。在入肝血流阻断期间，巡回护士绝对不能远离手术台，要密切观察手术进展，及时提供所需物品，做好输血输液的准备工作，配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理。准备好温热的蒸馏水、生理盐水用于腹腔冲洗，腹腔冲洗前及时、准确估算出血量，为医生正确用药提供可靠依据。

2.2.2 器械护士配合

①游离肝脏：进腹全面探查后，协助医生安装肝拉钩，根据手术野深浅递相应长度血管钳、镊子、组织剪或电刀。切断肝周韧带，游离肝脏左右叶。肝圆韧带以7#丝线结扎或缝扎。②预置肝门阻断圈套器（8#红色尿管）：护士应紧跟术者思路，递给手术者最佳使用状态的

器械。本组病人为了减少全肝入肝血流阻断后对肝功能造成的损伤，均不阻断肝门，但都在肝门部预置肝门阻断圈套器，以防大出血时及时阻断肝门。③行肝短静脉结扎时，递给无损伤血管钳、精细组织剪，行锐性离断，④肝正中裂劈开：手术多采用刮吸解剖断肝法，边切边凝，结扎肝断面的较大管道分支，小的管道分支可以用钛夹夹闭，节约手术时间。断肝的过程中要防止肝断面的大出血以及空气经肝静脉破口进入下腔静脉引起空气栓塞。肝静脉上的破口可以用4-0或5-0 Prolene线连续缝合修补。要递上精细血管镊子和持针器，Prolene线线尾要用橡皮袖钳夹持住。用过的针要妥善放置，以便于术后清点。⑤肝断面处理：本组采用电凝止血。护士需准备1个干净纱布按压肝断面，手术者自上而下应用PMOD电凝止血，直至出现焦痂。递小圆针4#线缝扎肝断面的出血点及细小胆管漏。部分活动性出血则以3-0 Prolene线连续缝合止血。彻底止血后，肝断面以大网膜覆盖，放置有效引流管。 3 体会

肝脏手术配合要求器械护士熟悉肝脏解剖关系，了解手术步骤，细致观察手术进展情况，能及时准确地传递所需要的各种器械。因为肝正中裂劈开手术难度大，手术的肝断面常紧贴肝中静脉行走，随时都有并发大血管破裂出血的危险。手术中要备好无损伤血管钳和不同型号的Prolene血管缝合线，以便及时修补血管的破口。及时准确的输血治疗起重要的作用，做好输血治疗的准备工作，配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定，对于术中心肺功能、肝肾功能的维护具有重

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