2011年患者安全目标

20**年患者安全目标

背 景

近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起WHO及众多国家医务界的高度重视，成为医院管理领域最重视的议题之一。2005年患者安全国际联盟提出了患者安全未来六大行动计划。根据文献报告，发达国家医院住院患者不安全事件的发生率达3.5%--16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。目前我国患者安全工作同样面临诸多的挑战，医院不安全事件时有发生，给患者造成新的痛苦，甚至危及生命。

WHO多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动，并通过了成立患者安全国际联盟（World Alliance for Patien Safety）的决议。

2004年9月，首届患者安全国际联盟大会在我国上海召开。会后，世界各国按照WHO的倡议，采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动。

我国卫生行政部门高度重视医院的质量管理和病人安全，自2005年开始在全国开展了医院管理年活动，发布了《医院管理评价指南》，对提升医院的质量和安全管理起到了十分重要的作用。为便于各类医疗机构采取切实有效的措施，通过持续改进，保障患者安全，根据开展医院管理年活动的实践，参考了JCAHO等文献资料和国际上开展患者安全工作的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目，中国医院协会提出了《2007年患者安全目标》。

2006年10月21日，中国医院协会以医协会发[2006]第027号文公布了《2007年患者安全目标》(八大目标)，并同时公布了实现这些安全目标应采取的措施(二十八条措施)。 我国的安全目标是在借鉴了国际先进经验，在深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上提出的，也符合当前卫生管理工作的重点和医院管理年的要求。

目标一 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度

三查：给药治疗前查、服药注射处置时查、服药注射处置后查 七对：核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法

这“三查七对”是医疗安全的根本，严格执行这些最基础的制度，对于保障患者的健康和生命安全具有重要的意义。

【主要措施】

1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。

2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。

3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。

（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。

（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。

4.建立使用“腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2003年，美国JCAHO（全美医疗机构评审委员会）提出的患者安全目标中的第一项就是“患者识别的准确性”，据其后对这项目标中两项措施执行情况调查资料提示，在抽血、给药、输血时应至少使用两种识别病人方法的要求，未遵循的为4.6％、部分遵循的为16.5％ ；对于在执行任何外科手术或侵入性处置前，要以主动性的沟通作为最后确认的步骤，以确保是正确的病人。

而对手术程序及手术部位的要求，未遵循的为2.1％、部分遵循的为6.8％。鉴于这一危及患者安全的问题没有得到有效解决，因而JCAHO在其后的2004、2005、2006乃至2007年的患者安全目标中，患者识别的准确性都继续作为第一项目标予以保留。

目标二 提高病房与门诊用药的安全性

对病人的治疗总体上包含了“药物、手术、康复”三大部分，而保证用药安全，是一个被国际上高度重视的问题。

据美国医学会的报告，美国医院中药品的错用或差错是美国医院的主要质量问题之一，平均有7.0％的住院病人出现药物副作用。JCALO（全美医疗机构评审委员会）在2004、2005和2006年都将提高用药的安全性，特别是高危药物的安全性、增进输液泵使用的安全性列入患者安全目标当中。

我国台湾地区近几年的患者安全目标当中也都有避免药物错误、提升用药安全的明确要求。

今年JCI（全美医疗机构评审委员会国际部）为WHO患者安全联盟起草的《患者安全管理办法草案》当中，也列入了提高用药准确性、预防高浓度电解质错误、预防持续用药错误等项内容。

我国虽然没有相应的统计，但据报道2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，其中涉及药物纠纷的占37.0％。前年安徽的“欣氟”等药品不良反应的事件引发全国公众的关注，足以说明保证用药安全是一个绝对不能忽视的重要问题。医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。

药房工作者的责任同样重大。

【主要措施】

1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2.病房药柜存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。

3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。 5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。

7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。

药物是医务人员治病最主要的武器，病人到医院看病几乎没有不使用药物的，如果用药安全得不到保证，医疗安全就无从谈起。在住院病人用药安全中，护理人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。

保证用药安全不仅仅是医师与患者之间的事。向患者和家属传授安全用药的知识，是护士的职责。患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。 药物治疗本身就是一把双刃剑，既有治疗疾病的正面作用，若使用不当也会产生负面作用。患者出院，用药安全的责任不能一起“出院”。用患者和家属易于理解的方式为每一位出院患者提供出院后用药指导也是医院的一项重要职责。 医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地用在病人身上，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励护士（药师）处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。

目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患。如何在不耽误救治患者的同时，又保证医嘱的正确执行呢？

【主要措施】

1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

2.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。

对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。在临床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。临床上，往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录，医生多采取事后“补记”的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。因此，按照措施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤为重要。

目标四 建立临床实验室“危急值”报告制

“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。这是一个表示危及生命的试验结果，因此就把这种试验数值称为危急值。 当血清钙＜1.75mmol/L时出现全身性痉挛的危险性极高，而＞3.4mmol/L时出现高血钙危象的可能性很大，过高和过低都具有一定的危险性。因此这两个数值可以看做血钙的高、低危急界限值。

【主要措施】

1.临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 2.“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

“危急值”出现后，检验者首先要确认检验过程是否正常。确认无异常环节，核准者应即刻告知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。对于检验结果过低或过高的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注明该结果已经复查，建议临床再重新留取标本复检，并在《危急值结果登记记录》上详细记录，注明临床反馈信息。 目前，“危急值”应用的管理在我国还存在很多问题，主要表现在以下几个方面：第一、对“危急值”的重要性认识不够，医院有关部门不重视。第二、许多实验室没有建立或没有完善的“危急值”制度、试验项目，有的没有制定“危急值”的界限值。第三、报告时间要求不明。第四、报告记录不全。第五、临床对“危急值”的重要性认识不够，接电话人不愿意告诉姓名，接到结果后因某些原因未能及时向值班医师传达。

目标五 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生

很多人都对几年前一起本不该发生的医疗事故记忆犹新。在一家医院，两个孩子同时手术，一个是扁桃体切除术，一个是需要开胸的心脏手术，结果要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体，尽管发现得早，没有造成更为严重的后果，但这仍是一个惨痛的教训。如何防止手术患者、部位及术式错误的发生呢?

【主要措施】

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

对于手术前的确认制度以及手术医师在手术部位作标示的做法，世界上很多国家都有相

应的制度。目前，国内很多医院都有相似的制度要求规范，但是，如何认真落实到每一例手术，仍是每个医院需要努力的。

随着医学影像技术的飞速发展，先进的设备对手术的准确定位有很大帮助。但是，有一些手术差错是由于主观因素造成的，如果医生在术前能够有一个确认的程序，差错完全可以避免。当进入手术程序时，患者已经处于麻醉状态，他们不可能鉴别手术部位是否就是病灶部位，这恰恰需要制度和规范来保障。按照一定的程序完成手术前的确认，在影像片的角上标注患者的详细资料，手术前确认手术必要的文字资料与物品均已备妥，手术医师在手术部位作标示并尽可能邀请患者参与确认??这些看似微小的行为却能避免很多差错的发生。 郑州市第五人民医院从三方面措施防范手术差错:一是要严格落实医疗规章制度，尤其是核心制度的落实。术前诊断要严谨，病历书写要规范，三级医师查房制度不能流于形式。手术前科室主任、主治医师、参与手术的医师、麻醉师、护士要进行认真的会诊和讨论，认真查阅病历。二是要保障患者的知情权。术前医生要向患者本人及家属交待病情和手术的方式、 部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、签订手术同意书等。三是要坚持手术前的复述制度。患者在进入手术间接受手术之前，麻醉师、主刀大夫和助手要再次复述患者的姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等，确认患者身份后再行手术。制度落实是前提，术前确认是关键，知情同意是保障，并且要求全员参与，分工负责，环环相扣。

目标六 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范

2004年08月中国疾控中心曾光教授公布的一项调查表明，中国医护人员洗手消毒频率和日常工作量不成比例。医生每天要为患者查体、听诊、做穿刺性操作等，护士则负责测体温、血压，还要输液、抽血和吸痰。但他们做这些事情前后，却不是每次都洗手。一位病房内的医生平均每天要接触12名病人，而一位护士则要接触22名病人，但他们平均每天只用普通肥皂洗7次手，或是用酒精类快速消毒剂洗3次。

【主要措施】

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。

2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

医护人员的手部保持卫生，是预防院内感染最基础的环节。清洁手既保护自己，也保护别人。中国疾控中心流行病学首席科学家曾光教授说，手部卫生是关系医患安全，提高医院医疗水平，保证医疗质量的大事。美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有1/3是可以预防的，而手部卫生在其中至关重要。 我国《医疗机构医务人员手卫生规范》（征求意见稿）已出台。

手术后的废弃物属于医疗废弃物，其处置应当符合国家《医疗废弃物管理条例》和部颁《医疗卫生机构医疗废物管理办法》之规定。

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第二十七条 规定：不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。

自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：

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