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肾小球滤过率

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肾小球滤过率(GFR)是评价肾功能的重要指标,一般采用各种外源性或内源性的标志物来测定GFR,前者有菌粉和一些放射性核物质,后者有血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、B:微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)和0【,一微球蛋白( 。一MG)。茵粉、放射性核素物质影响因素比较少,被认定是测定GFR的金指标,但是由于种种原因使其在临床上应用受

到了限制。蛋白类物质受年龄、性别、机体蛋白摄人量、蛋白质 分解与合成以及肾血流量、某些药物的影响,从而不能真实反 映GFR。

血清胱抑素C(CysC)是20世纪8O年代中期瑞典学者发

现的一种特异性高、准确性好,较肌酐清除率更为敏感的反映 肾小球滤过率的新指标,是120个氨基酸残基的低分子量蛋 白,人体所有的有核细胞都能持续稳定地产生,并在近曲小管 重吸收,但重吸收后被完全代谢分解,不返回血液。因此,其血 中浓度由肾小球滤过决定,而不依赖任何外来因素,如性别、年 龄、饮食等影响?。这些都表明CysC是测定GFR的一种理想 指标。近年来,不少研究结果也证实了CysC是一个判断肾功 能较准确而敏感的指标。 1 CysC作为GFR标志物的优点

首先CysC是一种小分子血清蛋白质,分子量小,带正电

荷,可自由通过肾小球基底膜;其被肾小管上皮细胞重吸收后 分解代谢,因此该物质没有重新回到血液中。其次编码CysC 的基因属管家基因,能在几乎所有的有核细胞中持续、恒定的 转录与表达,无组织特异性,故产生稳定 J。由于其不受性别、 年龄、炎症反应、食物等影响,并且肾脏又是唯一的排泄器官, 因此,CysC成为诊断GFR的一种新的内源性标志物。而近年 来,国内外的临床研究也证实了这一点。 2 CysC在临床中的应用

2.1 CysC在肾脏疾病中的应用

2.1.1 CysC与肾移植 肾移植患者分为稳定期与不稳定期。 稳定期肾移植患者是指过去6个月中没有急性排斥反应发生, 并在过去4周内内环孢素A的用量没有变化。不稳定期肾移 植患者是指肾移植后患者肾功变化大,免疫抑制药使用不恒

定。这两期都需要随诊,并不断监测肾功能,及时准确地反映 肾功能的真实情况。如只靠内生肌酐清除率(Ccr)作为监测指 标不能完全反映肾移植患者肾功能的变化。而血清CysC作为 GFR早期异常标志物,在判断肾移植远期存活率和早期排斥时 起到了很重要的作用。在稳定期肾移植患者中,当移植肾发生 急性排斥时,血清CysC的增高比sCr更敏感。研究者对42例 术后处于肾功能稳定状态的肾移植患者用CysC、sCr、Ccr、 p 一MG水平以及 I—10测得的GFR进行相关性和ROC曲线 比较,发现血清CysC与GFR的相关性最好,血清CysC诊断的 准确性明显高于sCr,与Ccr和B:一MG无显著差异 】。研究 发现,在非稳定期肾移植患者中,血清CysC浓度在肾移植术后 第一周内明显下降,比sCr下降速度更快。在发生急性肾功能 衰竭的3例患者中,血清CysC的升高比sCr升高更早、更明 显 。

2.1.2 CysC与肾小管疾病对52例肾小管疾病患者、47例 肾小球疾病患者与正常对照组尿中的CysC比较研究发现,有 肾小管疾病者,其尿中的CysC浓度明显升高,与对照组及肾小 球疾病组比较均存在统计学意义 j。

2.2 CysC与肝肾综合征肝肾综合征又称为功能性肾衰竭, 是肝硬化的严重并发症。在晚期肝硬化患者中,肝肾综合征达 到了44% 一84%。因此,对肝肾综合征患者肾损伤进行早期 诊断,及时发现肾小管上皮细胞变性甚至坏死并及时给予治 疗,有助于延缓疾病的发展,提高患者的生活质量。王清平 等 对63例晚期肝硬化患者分别测定血清CysC、sCr,并由

MDRD(Modification of Diet in Renal Disease)公式估计肌酐清除

率,结果发现CysC与GFR的相关性最好,sCr、MDRD与GFR 无明显相关。ROC曲线表明,在CysC、sCr、MDRD中,CysC的 诊断效率最高。

2.3 CysC与糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病的并发症,很 多报告认为这些患者在尚未发生肾小球损伤前已有肾小管损 伤,肾小管间质损伤对肾实质病变过程及预后起决定性作用。 刘洪正等 将87例糖尿病患者分为两组,A组微量白蛋白

(mA1B)排泄率<30 mg/g Cr,B组mA1B排泄率30~300 mS/S Cr,并与健康人进行了对照研究,结果显示,A组尿中mAIB、 CysC、 l—MG高于对照组,其中CysC升高更为明显;B组3项 第3期 连莲.胱抑素C在临床中的应用评价 l35

指标升高更明显,3项指标都能反映肾脏早期损坏,但敏感性不 同,以CysC最好。

2.4 CysC与心血管疾病

2.4.1 CysC与急性心肌梗死董巧玲等 对46例急性心梗 患者在发病48 h内及1周后与不稳定型心绞痛患者、对照组进 行了血清CysC水平比较,结果显示,急性心梗患者早期血清 CysC水平低于不稳定型心绞痛患者和对照组,而急性心梗1周 后血清CysC水平接近正常,甚至有所增高,认为急性心梗早期 CysC明显下降。

2.4.2 CysC与动脉瘤形成动脉瘤的原因主要是激活的巨噬 细胞和平滑肌细胞释放组织蛋白酶引起动脉壁弹性改变,说明 炎症参与了动脉瘤的发生与发展。对151例腹主动脉瘤患者

进行平均2.9年的随访,并对其中142例测定了血清CysC./sCr 和CRP水平发现,血清CysC水平同腹主动脉瘤病体大小和年 增大率呈负相关性 J,说明抑制细胞外蛋白酶水解可能是CysC 参与动脉瘤发病的机制之一。

2.4.3 CysC与高血压我国高血压患者已达1.6亿人之多, 其中40%以上高血压患者到中、晚期可并发高血压肾病。所 以定期监测高血压病患者的血清CysC水平对因高血压所导致 的肾功能损伤可以进行早期预防、诊断,同时对治疗也有很重 要的临床意义。张立建等 对48例原发性高血压患者与健康 人的血尿素氮(BUN)、sCr、B:一MG与CysC进行了对比分析, 结果显示,原发性高血压患者组的血清CysC与B 一MG高于 对照组,明CysC及I3 一MG可早期显示肾功能的损害,其敏感 性优于BUN和sCr。但p 一MG有时受急性感染、肝病等影响, 不能正确反映GFR,而CysC在人体血液中的含量十分稳定,不 受影响。

2.5 CysC与甲亢、甲减吴培东等 。。对28例甲亢患者及 24例甲减患者与健康者进行了比较研究,发现甲亢组CysC、

B:一MG明显高于甲减组、对照组,甲亢组CysC与B:一MG呈 正相关,提示甲亢患者血清CysC及B 一MG升高与机体代谢 状态下产生的CysC与p 一MG绝对值量增加有关,因此血清 CysC可以作为评价甲亢患者高代谢水平的指标之一。

2.6 CysC在儿科中的应用儿童血肌酐的浓度是随年龄的增 长逐渐上升的,直到成年后才达到恒定,因此,用sCr不能正确 评定儿童肾功能。对早产儿、新生儿和儿童血清CysC参考值 范围及sCr检测对比研究发现,早产儿和足月新生儿出生的头 5 d,sCr波动范围大,并认为出生时的高值可能是受母亲sCr水 平的影响。早产儿CysC与胎龄无明显相关性,也不受性别的 影响,出生时的血清CysC水平最高,随后降低,1岁后趋于稳 定,基本接近成人范围 。钟巧等¨ 将60例新生儿根据胎龄 分为5组,其胎龄分别为~32周、一34周、一37周、一40周, 每组12例;将120例新生儿根据日龄分为6组,其日龄为

~ 1 d、 3 d、~5 d、~7 d、一14 d、~28 d,每组2O例;对各组血

清CysC水平进行比较,发现CysC在新生儿期不受胎龄和日龄 的影响,可作为评价新生儿期GFR的指标。

综上所述,由于肾脏是CysC唯一的排泄器官,CysC能自由 通过肾小球滤过膜,在近端肾小管完全重吸收并分解,既不会 从肾小管分泌,也不会从肾小管重新进入血液,并且又不受年 龄、性别、炎症、肌肉量的影响,因此被认为是检测GFR的一种 理想指标。近几年研究发现CysC已在各种疾病中显示了它的 优越性,并且被越来越多的学者重视。它不但在肾脏疾病中显 示出它的特异性,而且人们发现它与心血管疾病、中枢神经系 统疾病、肿瘤等各种疾病的发生、发展都有关。相信随着对 CysC的研究不断深入,CysC将会显示出越来越重要的临床价 值。

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