（综合）医院医疗质量管理考核标准 - 图文(3)

十一、科室级应急制度 十二、院前与院内交接 1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。 1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录 1、查看资料； 5分 1、查看交接单； 5分 每项不符合扣5分 每项不符合扣5分

第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目 一、麻醉科室考核标准 1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。 考核办法 1、查科室质量与安全管理小组质控记录。 分值 扣分标准 15分 1、1-5每项不符合要求扣3

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质量与安全管理 2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。 3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。 4、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 2、随机提问工作制度及岗位职责。 3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。 4、查看麻醉数据库。 5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。 6、三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 分 2、未开展三基工作的扣10分。 二、麻醉医师资格分级授权管理 1、有无越级麻醉。 2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。 3、知晓率100%。 1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。 2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。 10分 每项不符合要求扣2.5分 3、有无越权麻醉记录。 4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。 1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。 3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。 1、每缺一项制度2分 2、无麻醉讨论记录扣1分 10分 3、无讨论分析扣2分 4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。 三、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论 1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。 2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。 1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。 4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 四、麻醉计划及麻醉知情同意管理 1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。 2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。 3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。 4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情10分 每处达不到要求扣2分 同意的签署。

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五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理 1、严格执行三步手术安全核查。 2、按规定内容书写麻醉单。 3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。 2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。 3、检查科室质控员检查资料与反馈记录 1、 检查病历中每项缺陷扣2分。 2、 麻醉单记录不规范每处15分 扣1分。 3、 麻醉单内容简单扣1分。 4、科室无资料扣2分 1、提问一人不知晓扣2分。 10分 2、材料检查每处不合要求扣2分。 六、麻醉过程中的意外与并发症处理 1、意外及并发症及时报告。 2、处理过程应该得到上级医师的指导。 3、处理过程记录于病历/麻醉单中。 4、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。 1、监护结果和处理均有记录。 2、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。 3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。 4、科室定期自查、分析、整改。 1、术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。 2、镇痛治疗效果正确评价,有记录。 3、器材与药品使用合理。 4、科室定期自查、分析、整改。 1、有麻醉意外及并发症的处理规范 2、提问意外及并发症的处理流程。 3、查看处理过程的记录 4、查看分析、整改资料 七、麻醉复苏室管理 1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。 2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。 10分 每项不合要求扣2分 3、查看交接记录。 4、查看患者在复苏室的各种记录。 5、查看科室自查总结分析整改资料 1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。 3、检查麻醉效果评价记录。 4、检查科室自查的资料，分析整改资料。 5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。 八、术后患者镇痛治疗管理 10分 每项不符合要求扣2分

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九、自体输血及术中输血管理 1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。 2、术中输血制度及流程，自体输血管理。 3、手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。 1、查看有效沟通记录。 2、抽查病历，按临床用血管理检查。 3、检查用血效果评价记录 10分 每项不符合要求扣2分 4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。 5、查看术中用血的总结分析资料。

第五部分 门诊质量管理考核标准（100分）

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考核项目 考核标准 1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。 2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。 3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。 4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。 5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。 6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。 考核方法 1、抽查 2、抽查 3、抽查 4、抽查 5、抽查 6、查资料 分值 扣分标准 1-3 每1人次不符合要求，扣1分。 4-5每发现一次扣1.5分 6 未按要求完成，扣1分；无记录扣1分；记录不完善扣0.5分。 组织 纪律 7分 综合管理指标 34 分 出诊 管理 返聘老专家管理 1、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，1、抽查 保证门诊诊疗质量。 1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院1、定期抽查 相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。 1、建立质量控制组织、定期质量考核。 1、检查科室质量控制小组制2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整度、职责、质控记录。 改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。 2、检查科室质控记录。 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 3、三基三严培训考核是否开展，开展效果。 1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）1、查记录 应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。 3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医务人员及患者安全。 1、门诊病历书写合格率≥90%。 2、门诊处方书写合格率≥95%。 1、查门诊病历。 2、查门诊处方。 6分 1、职责落实不到位，一次扣1分。 1、返聘老专家管理缺失，扣5分；2、老专家病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。 5分 科室质控小组 1、每缺一项扣3分，未随工作的不断延伸完善，扣1分。 2、质控记录不规范，扣4分；未提11分 出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。 3、未开展三基工作的扣7分。 1、一人不了解应急预案，扣1分；未及时妥善应对院内突发事件，扣2分。 2、不参加模拟演练，扣2分。 3、执行制度不利发生意外，扣1分。 1、每份病历不合格，扣1分。 2、每份处方不合格，扣1分。 突发事件应急能力 医疗文书书写 5分 15分

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